重要提示    

口腔门诊常见的危急情况包括晕厥、过度通气、局麻药过量、过敏反应、高血压、低血糖及癫痫样发作（惊厥）、心脑血管事件甚至心脏骤停，其中最常见的是晕厥，占口腔门诊需急救患者的50.3%。危急情况的54.9%发生在局部麻醉药注射中或注射后5min内，22.0%发生在治疗中，15.2c发生在治疗后；38.9%发生于拔牙术中，26.9%发生于根管治疗中[1]。

典型案例

病例 1    

患者男性，8岁。患者在儿章牙科门诊注射局麻药阿替卡因1.5 ml后，突然呕吐、寒战、人汗，意识存在。将患者平卧，解开衣领并嘱放松，测量心率80次／mm，血压110～120/60～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未予药物处理，观察数分钟后好转。考虑血管迷走神经性晕厥的可能性大。

病例 2：

患者男性，2岁，体质量12 kg。诊断：舌背淋巴管畸形。于局麻下拟行舌背淋巴管畸形激光治疗，2%利多卡因0.4 ml局部浸润后患者抽搐、口唇发绀，立即仰卧、吸氧，拍背并置人舌牵引线。

检查及处理：

患者意识淡漠，口唇发绀，间歇性抽搐。托下颌，吸引分泌物，放置口咽通气道，加压给氧，开放静脉．给5%葡萄糖。脉搏血氧饱和度(Sp0：)88%，心率161次／min，吸氧后Sp02升至97%，但仍有抽搐，影响呼吸。行气管内插管，经口腔明视插入4号导管，插管时未见喉头水肿，导管内吸出2 ml粉红色分泌物，插管后Sp02升至lOO%，心率142次／mm，自主呼吸。静脉注射地塞米松5 mg，更换平衡液500 ml。Sp02100%，心率125次/min，巴氏征(+)，意识淡漠。患者转入观察室，持续心电监测，吸氧2 L/min，血压111/67 mmHg，心率149次/mm，呼吸23次/min。逐步患者意识恢复，有应答，生命体征平稳，血压130/69 mmHg，心率151次/min呼吸22次/mm，巴氏征（一）。查血气及化验结果：pH7.307, PaO274 mmHg, PaCO2 41.5  mmHg, HC02 20.7, S0293%;白细胞9 500，血红蛋白10.8 g%，血小板10.6万，血糖11.12 mmol/L；胸片未见异常。后拔除气管内插管，去除舌牵引线。ICU医师会诊后认为局麻药不良反应可能性大，甘露醇50 ml静脉点滴，白行排尿150 ml，离院。询问病史时患者家长告知患者有高热惊厥史、否认哭闹后抽搐史、糖尿病史及癫痫病史。

病例分析：

患者注射2%利多卡因0.4 ml后出现以抽搐、口唇发绀为主要症状的紧急情况。口腔门诊治疗时发生抽搐的可能有癫痫、局麻药过量（中毒）、过度通气及低血糖，也可有低氧、脑水肿及高颅压等。患者家长否认癫痫病史。小剂量利多卡因引起局麻药过量反应，不除外血管内注射的可能。另外，注射时患者哭闹过度，也不除外过度通气综合征的可能性，过度通气时意识丧失及抽搐并影响呼吸道通畅。还需询问患者有无糖尿病史，糖尿病患者空腹时易发生低血糖，出现意识丧失及抽搐。患者未出现皮疹，插管时未见喉头水肿，血压平稳，过敏性休克的可能性不大，应确诊过敏原。即便以往无癫痫史并不除外癫痫的可能，可进行脑电图或脑CT检查鉴别。

病例 3：

患者女性，8岁。在局麻下行246、356种植体植入，术前口服抗生素、芬必得、咪达唑仑，手术经过顺利。再次局麻下行642、642种植体植入，经过顺利。术后患者自觉憋气，胸骨前发紧、过度呼吸、口唇及四肢发冷手脚呈收缩状，生命体征平稳。给患者吸氧，开放静脉，10%葡萄糖500 ml静脉滴注，逐渐好转，血压106/64 mmHg，心率90次/mln，Sp0295%，在家属陪同下离院。

病例 4：

患者男性，46岁，因口腔黏膜病就诊。白驾车驶入停车场时心脏骤停，急诊科抢救。脉搏、血压均测不到，立即开始心肺复苏，心脏按压，呼吸皮球+面罩进行人工呼吸及给氧、持续心电监测、气管内插管并从气管内注射肾上腺素1 mg/生理盐水10 ml，静脉注射肾上腺素，与心脏除颤交替进行多次，肾上腺素总量6 mg。抢救期间患者始终无自主心律及呼吸，血压为按压血压。持续1 h后家属放弃治疗，宣布死亡。询问病史时得知，患者为尿毒症长期透析，近期停止透析。

病例分析：

尿毒症患者因透析不及时可存在严重的电解质紊乱、高血钾及肌酐升高，可导致心脏骤停，且心肺复苏困难，只有在紧急透析的情况下才有可能挽救生命。尿毒症、肾功能衰竭透析患者口腔治疗时存在着高度风险，治疗应在病情稳定及肾脏科医师会诊后，在透析后的当天下午或第2天，血钾和肌酐在可接受的范围内进行口腔治疗。

讨论

1、晕厥：

晕厥也称为血管迷走性晕厥(vaso-vagalsyncope，vvs)、血管抑制性晕厥、单纯晕厥和精神心理性晕厥[2].刘文玲等[3]认为VVS是各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张以及心率减慢，结果造成血压下降、脑部低灌注而缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂意识丧失，能白行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。

(1)临床表现：口腔门诊的急救患者中53%是晕厥。

晕厥可以发生在局麻注射中及注射后或治疗结束后，也可发生在等候时。表现为突然的心率下降导致血压下降，使中枢神经系统的血液和氧供减少，出现脑缺血和脑缺氧的症状，严重时会意识丧失。当患者感到疼痛或看到血液或牙科器械时，处于应激状态，心输出降低，可出现脑血流降低的症状和体征[4]：患者发热、面色苍白、出汗，自诉不舒服或头晕、恶心，开始可出现心动过速。心动过速使人体能够代偿心输出的下降和维持意识所需的最低限度的脑血流，此时未得到治疗就会发生失代偿，出现严重的心动过缓（甚至心率20～30次/min及长间歇），血压下降，甚至意识丧失，直立的患者可摔伤。

(2)处理：发生晕厥时应立即将患者的体位放置在仰卧位，下肢抬高，以增加回心血量，衣领解开维持气道通畅，保证氧供，鼓励患者放松，鼻导管吸氧，监测和记录生命体征，最好是连续心电监测。随着体位改变和气道维持，症状可白行缓解。仰卧位后如心率缓慢、血压下降不缓解时，经静脉给阿托品(0.25～0.50 mg)或麻黄碱(10～30 mg)，可使心率和血压上升。晕厥后意识丧失的患者会在10～15 s内恢复意识，一般不需特殊处理。晕厥缓解后，如果医患双方均同意，并明确晕厥的原因后，口腔的治疗可以继续进行。有意识丧失者不论时间长短及严重程度如何，口腔治疗均不应继续，还应修订后续治疗方案，防止晕厥再次发生。

(3)离院：晕厥恢复约th后患者可以离院。晕厥后患者感觉发冷、头晕恶心，甚至呕吐，恢复到正常状态需24 h。晕厥缓解后仍头晕及曾有意识丧失的患者应南有行为责任能力的成人陪伴才能离院，且不能驾驶。

(4)预防：因恐惧、牙科恐惧的患者在治疗前干预和治疗中的措施改进能够预防晕厥发生。多数晕厥都与患者呈直立坐位有关，治疗时仰卧位可减少晕厥发生或减少出现意识丧失。诊室的环境、温度、舒适度及医务人员的鼓励有助于预防晕厥。反复晕厥的患者应在操作前口服咪达唑仑3.8～7.5 mg，使患者精神放松，预防晕厥。

(5)确诊：反复jLIJ现晕厥又无心脑血管疾病者可进行直立一倾斜试验诊断，该试验是识别血管迷走性晕厥的激发试验[2]。 平卧5～10 min后，床位倾斜至60°～80°，40 min内出现以下表现为阳性：血压下降收缩压≤80或舒张压≤50 mmHg或平均动脉压下降≥25%；心率减慢≤50次/min或有窦性停搏及传导阻滞等；出现晕厥症状或意识丧失，终止试验。如果未出现晕厥可含服硝酸甘油1片后继续试验15～20 min，出现晕厥后为阳性。晕厥发作可有心脏抑制型（心率减慢为主）、血管抑制型（血压下降为主）及混合型（心率、血压都下降）3种类型。该试验时应有抢救的准备。诊断为血管迷走性晕厥的患者，口腔治疗前要有预防措施。

2、过度通气综合征：

过度通气是因恐惧、焦虑引起的生理及精神心理反应，表现为心悸、呼吸过度，CO2过度排出，出现呼吸性碱中毒，严重时可I叶J现抽搐症状的综合征。特点：虽然症状很严重，但检查时生命体征平稳，未见异常。

(1)临床表现：该综合征好发于精神紧张、敏感的年轻女性，呼吸失去控制，呼吸比平时更快（呼吸急促）和更深（呼吸过度），大量的CO2被呼出，导致低碳酸血症，呼吸性碱中毒。患者发冷寒战，手指、脚趾和口周局部感觉发冷、发麻，胸部有类似心绞痛时胸骨区的紧缩感，这些症状加重患者的紧张焦虑并加剧呼吸的失控状态，持续的过度通气可使患者手足痉挛性收缩，甚至意识丧失。呼吸性碱中毒使脑血管收缩，脑血流减少，出现意识障碍与抽搐发作作。

患者的生命体征：呼吸深快、血压平稳、心率稍快，Sp02与心电图检查未见异常。

(2)处理：可行心理暗示治疗以解除患者的紧张及焦虑，增加CO2的重复吸人及抗焦虑治疗。让患者采取舒适的体位，将白己的双手捂在口、鼻前或堵住一侧鼻孔，通过另一侧鼻孑L呼吸（同时闭口），增加C02的重复吸入，一般症状可逐渐减轻，无需特殊处理。过度通气症状持续比较少见，一旦持续，出现意识障碍与抽搐发作时应开放静脉，咪达唑仑或安定缓慢点滴，直至患者放松、呼吸恢复正常。

(3)离院：患者恢复后观察1h可以离院；如过度通气持续，出现意识障碍与抽搐，恢复后应由有行为责任能力的成人陪伴离院。过度通气的症状完全恢复需要约24 h。

3、局麻药过量：

又称局麻药毒性反应，是指单位时间内局麻药在靶器官的血药浓度绝对或相对过量而表现的临床症状和体征。绝对过量是局麻药总量超过了最大剂量，这在局麻手术时间长、反复注射时会发生；相对过量是指发生了血管内注射或患者体质很差，短时间内血药浓度升高，超过患者的耐受性。中枢神经系统对局麻药过量更敏感，引起中枢神经系统毒性的局麻药剂量和浓度均低于循环系统反应的剂量和浓度。

(1)临床表现：患者在局麻药注射后出现头晕、眩晕、视觉听觉异常、注意力不集中、耳鸣、定向力异常、困倦、寒战、肌肉抽搐、面肌或四肢远端震颤，严重时发生惊厥、呼吸抑制或停止。局麻药的心血管毒性是使浦肯野纤维和心室肌的快速传导组织去极化速度下降，P-R间期延长，QRS增宽，严重时可使窦房结抑制、窦性心动过缓和窦性停搏。布比卡因所致的严重心律失常、室颤，复苏困难（应用大量肾上腺素、阿托品），出现心律失常时避免使用Na通道阻滞剂（利多卡囚），需要时可使用胺碘酮。婴幼儿的心排量和局部血流量是成人的2～3倍，局麻药全身吸收相应增加，也易出现心脏毒性。呼吸性或代谢性酸中毒可增加局麻药中枢神经系统毒性的危险，PaCO265～81 mmHg时局麻药的致惊厥阈值下降50%，高碳酸血症、酸中毒降低局麻药血浆蛋白结合率，容易出现过量。

(2)处理：应维持气道通畅，保证氧合和通气。诊室内应备有：监护仪、氧气、简易呼吸皮球和面罩，发生局麻药过量时应立即停止注射，给氧，发生惊厥时应立即使患者平卧。颈部伸直，气道通畅。进行面罩人T通气并呼叫急救。给与抗惊厥药物：脂肪乳、咪达唑仑、丙泊酚静脉推注直至惊厥停止。惊厥持续或发生心脏骤停心肺复苏时，应考虑给人单次剂量20%的脂肪乳1.5 ml/kg，注射时间不少于1 min，单次剂量不超过100 ml，5 min后可重复此剂量。再以维持剂量0.25 ml • kg-1•min-1，持续输注30 min，至惊厥停止或循环稳定，脂肪乳最大剂量为12 ml/kg。局麻药过量导致的心脏骤停应先给人脂肪乳再给肾上腺素。

(3)预防：加入肾上腺素可减慢局麻药的吸收，增强局部麻醉的效果，延长作用时间。局部麻醉注射时避免血管内注射，应注意回吸并缓慢注射，应遵照逐渐增加剂量和分次给药的原则。

(4)离院：局麻药过量的患者停止口腔治疗，应行急救和住院治疗。

(5)口腔局部麻醉时应注意的问题：

①使用局麻药前应对患者的身体初步评估，对患者的焦虑、恐惧加以处理；

②注射应在仰卧或半仰卧位进行，避免患者在直立坐位下进行局麻注射（患者不能平卧时除外）；

③局麻注射时问不应<l min，应使用最低有效剂量及作用时间适当的麻醉药；

④应使用含血管收缩药的局麻药（除患者身体禁忌），注射时应回吸确定针头所在位置并观察患者是否出现不良反应，注射后不要离开患者。

4、高血压：

牙科治疗中最常见引起高血压的原因是恐惧和疼痛，应对患者进行解释，使患者放松，并有效控制疼痛。

(1)临床表现：收缩压≥250mmHg或舒张压≥130 mmHg时称为高血压危象。高血压危象容易发生在长期慢性高血压患者。治疗时应避免血压剧烈波动又不影响脑灌注。除非患者有严重高血压( >200/130 mmHg)，一般建议不进行抗高血压治疗。高血压危象要和轻度短暂的血压升高进行鉴别[6]。

(2)处理：发生高血压应吸氧，5min测量一次血压、心率，或连续心电监测。可舌下含服硝酸甘油（0.5 mg/片）或给予硝酸甘油喷剂（喷到舌下黏膜、每喷0.5 mg，每次l～2喷），十几秒~几十秒可起效，作用持续5～10 min。或给与硝苯地平（心痛定）片剂或胶囊、嚼碎后舌下含服，1～5 min起效，作用可持续15～30 min，可重复使用。出现高血压危象应呼叫急救，建立静脉通路并给予适当的抗高血压药物，入院治疗（表1）。

(3)离院：高血压缓解后，口腔治疗可以继续，但应由有行为责任能力的成人陪伴离院。高血压危象的患者应住院治疗。

5、低血糖：

I型糖尿病患者中容易发生低血糖，Ⅱ型糖尿病患者很少出现低血糖。

(1)临床表现：糖尿病患者对高血糖的耐受性超过对低血糖的耐受，I型糖尿患者大多使用胰岛素，也增加了急性低血糖的发生率，脑血糖降低可致中枢神经系统功能降低，出现精神错乱、肌肉震颤、头晕、出汗、感觉发冷和心动过速。血糖水平过低时可出现意识丧失，甚至抽搐。老年人低血糖时可能不出现头晕m汗，而m现意识丧失。

(2)处理：停止口腔治疗，患者处于自觉舒适的体位，口服糖水、橙汁或糖果，症状可很快消失，I型糖尿病也可5%的葡萄糖静脉输注。中度低血糖容易处理，中枢神经系统症状可很快恢复；严重低血糖出现意识丧失或抽搐时，应立即将患者放置仰卧位脚抬高，应给抗低血糖药物，静脉给50%的葡萄糖30 ml，儿童可给25%的葡萄糖30 ml，意识可很快恢复。未开放静脉者可给胰高血糖素0.5~ 1.0 mg皮下或肌肉注射，15 min意识可恢复，必要时15 min重复此剂量。若患者对胰高血糖素无反应必须静脉给50%的葡萄糖。

(3)离院：无意识丧失患者低血糖的症状很快缓解，如医患都同意，口腔治疗可以继续。严重低血糖出现意识丧失或抽搐发作的患者在低血糖恢复后需要住院治疗。

(4)预防：预约时提醒I型糖尿病患者治疗前进食，以预防低血糖的发生。

6、癫痫样发作（惊厥或抽搐）：

癫痫可在口腔治疗或候诊时发作，癫痫已控制的患者受紧张等刺激后也可发作。

(1)临床表现：癫痫患者中90%有癫痫大发作史，表现为口吐白沫，牙关紧闭，意识丧失，身体剧烈抽搐，影响呼吸时还会出现紫绀，癫痫发作有白限性，发作可自然停止。

鉴别诊断：抽搐除癫痫外，还会出现在局麻药过量、过度通气综合征和严重低血糖时，应进行鉴别。局部麻醉药意外血管内注射可在注射后几秒钟内发生惊厥，局麻药过量导致的惊厥是在注射后5～10 min内发作。过度通气在症状轻微时未得到治疗或逐渐加重也可发生抽搐。严重的低血糖可出现意识丧失和抽搐。惊厥或抽搐时会I叶J现继发的气道问题和呼吸暂停及低氧血症和高碳酸血症。

(2)癫痫（惊厥或抽搐）的处理：发生癫痫时立即将患者处于仰卧位脚抬高。处理的首要原则是在癫痫发作时防止患者自身伤害并保证充分的通气和供氧。终止癫痫大发作不需要抗惊厥药，大多数发作是白限的，一般持续不超过2～5 min。癫痫发作时应停止口腔治疗，取出口内物体，保持气道通畅、吸氧。硬性将牙垫放入患者口内防止舌咬伤可能使患者牙齿折断或撕脱和口腔软组织损伤。局麻药过量惊厥时，充分通气供氧非常重要，低氧血症导致的酸中毒、高碳酸血症和乳酸代谢产物可降低局麻药引发惊厥的阈值，延长惊厥的发作时间及增加并发症和死亡的可能性。充足的通气能够解除CO：蓄积、提高局麻药惊厥的阈值，减少惊厥持续时间。如惊厥或抽搐持续，应静脉注射抗惊厥荮物。咪达唑仑(l m/min)或安定(5 mg/min)缓慢滴注，直至发作停止。

(3)癫痫（惊厥或抽搐）：应急处理后住院治疗或留观。

7、心脑血管事件：

这是口腔诊室严重的情况，应停止口腔治疗，立即急救，住院治疗。

(1)临床表现：脑梗或脑m血的患者在清晨或治疗过程中因体位变化可出现头晕、头痛、恶心、呕吐等颅压高的症状，语言不清、肢体无力、面瘫或四肢瘫的症状；既往有高血压、糖尿病史，应考虑脑血管事件的高度可能。不稳定心绞痛即休息时有心绞痛发作，说明存在冠状动脉狭窄或痉挛及心脏缺血的症状。心律失常：可发生于心血管疾病、心脏结构异常或健康人，可发生在任何年龄、场合，发病可急可缓、可轻可重，如患者有心悸、无力、心率过快或过慢、心律紊乱、血压不能维持，存在血流动力学障碍时应紧急处理。

(2)处理：应立即停止口腔治疗，立即急救或住院治疗。紧急处理的原则：紧急纠正进行性低血压、休克、急性心衰，进行性缺血性胸疼、晕厥、意识障碍。纠正基础疾病，改善心功能，纠正药物过量和低血钾，尽快消除诱因。如心脏骤停应立即进行心肺复苏[7]。

口腔门诊危急情况也应以预防为主操作前医师应对患者身体情况进行快速评估确定患者能否耐受口腔操作。治疗时应遵守操作的规程及技术，操作中监测和加强术后管理，就能够预防这些并发症。美国麻醉医师协会( American Society of Anesthesiologists，ASA)体检标准分级I～Ⅱ级患者进行口腔治疗没有风险；Ⅲ和Ⅳ级患者不能耐受手术和外科操作，治疗风险大大提高，可使患者潜在疾病急剧发作

或加重。牙体牙髓科和修复科的操作也需提前告知可能的风险，适当的镇静和有效的疼痛控制可使治疗时的危险大大降低。

来源：口腔视频