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CBCT | 牙体牙髓中的临床应用

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人气:-发表时间:2017-06-22 14:53【

通过上篇【CBCT | 如何使用传统根尖片】对传统X片使用的讨论,以及中篇【CBCT | 基本原理】为CBCT工作原理进行阐述,相信各位已经在影像学检查上已经有更全面的理解。


上篇:CBCT┃如何使用传统根尖片

中篇:CBCT┃基本原理

所以本推送直入主题,探讨CBCT的临床应用和局限性。最后,希望经过这次横跨3篇推文的专题讨论,能为关注李亨利的你们带来实际操作的指导意义。

1,根尖周炎的探测

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a- 11和21根尖影像无异常,但患者主诉该区有间歇的钝痛

b-CBCT显示21腭侧有透射影,根管治疗后患者症状消失

 

前文中已经讨论了能显示在传统X片上根尖周暗影,其范围一定侵犯到皮质骨。然而CBCT却能精准探测只局限于松质骨中的病损,让临床医生能早诊断、早处理,提高现代牙体牙髓治疗的成功率。

Lofthag-Hansen et al.(2007)在后牙区进行CBCT和双角度根尖片的对比,当以牙齿为单位,CBCT比根尖片多探测24%的根尖暗影;若计算牙根的话,则能多观察38%的暗影,尤其对于下颌第二磨牙,其二维图像容易被外斜嵴和下颌神经管等解剖噪点的影响(anatomical noise)。

Low et al.(2008)比较根尖片和CBCT对于上颌磨牙根尖周炎的诊断,发现CBCT能多探测34% 的根尖暗影。尤其当根尖位置靠近上颌窦 (<1mm 距离)时,根尖片的诊断敏感度显著降低。Estrela et al. (2008)报告根尖片和全景片对于探测根尖周透射影的敏感度(sensitivity,即真阳性的比率)为0.55和0.28,而CBCT的敏感度和特异度都 (specificity,真阴性的比率)则高达到1。

类似的实验也同样证实了CBCT拥有100%的sensitivity和specificity(Patel et al. 2008)。换言之,CBCT扫描基本等同于真实患病情况,能够作为除病理学检查以外的,无创性诊断金标准。

2,用于研究根管治疗临床疗效

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PAI index by ?rstavik et al. 1986

 

成功的根管治疗被定义为临床症状的消失和根尖周炎症的愈合。过去大部分临床实验都使用根尖周指数(periapical index, PAI),就是通过比较X片上透射影大小的改变来判断愈合情况 (?rstavik et al. 1986)。 但是正如我们在【CBCT | 如何使用传统根尖片】所讨论的,根尖片难以标准化拍摄角度,导致重现性(reproduction)较差;另外,已经有文献报导其低估根尖周炎的发生率,容易出现假阴性 (Estrela et al. 2008),这些缺点都影响了以往文献的说服力。

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36术前X片,无根尖暗影;

1年回访X片,根尖周无异常,诊断为成功的根管治疗;

CBCT对同一个36进行术前扫描,无根尖暗影;

1年回访使用CBCT,发现新出现的根尖暗影,诊断为和X片完全相反的根管治疗失败。

CBCT扫描不受解剖噪点影响,对根尖周组织还原度高,而且还能做出精确的线性和容积测量,这些特点都十分有利于对骨损愈合的监控。其中最具影响力的文献当属由 Patel 在2012年发表的根管治疗术后1年回访临床实验,是第一篇应用CBCT进行术前及术后后扫描比较的研究。

根管治疗1年后总的愈合率 (完全愈合+正在愈合)分别是85% (CBCT)和95% (X片);

对于感染根管 (有术前根尖暗影),由CBCT确诊的根尖周愈合率是86%,低于X片得出的90%;而对于非感染根管(没有术前暗影),CBCT的愈合率仅为82%,X片为99%;

无论以牙根或牙作为计算单位,CBCT所发现未愈合的根尖周透射影都要比X片多,有统计学意义;

CBCT探查到新出现的根尖暗影是X片的14倍;

 在CBCT分组中,非感染根管的愈合率(82%)反而低于感染根管(86%),作者归因于治疗过程中由术者引起的交叉感染,例如非无菌手套触碰器械、渗漏的橡皮障隔湿、根充的牙胶尖未消毒等。

上述的结论颠覆了过去对牙体牙髓病学一直以来的认知,让我们重新对X片评估的疗效保持批判的态度。另外,若要提高现代根管治疗的成功率,各位必须遵循更加严谨的无菌操作理念,其中橡皮障的使用已经是最低线的要求。最后,CBCT的高精确度,对于治疗方案的选择也带来巨大的变化,譬如根管再治疗的时机、一次性根管治疗的选择等。


3,根尖周手术的术前评估

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CBCT一直被倡导用于评估和设计根尖周手术方案 (Rigolone et al. 2003; Tsurumachi & Honda 2007; Kim & Kratchman 2006)。三维重建图像让临床医生能判断根尖与邻近重要解剖结构的关系,如下颌神经管、髁孔和上颌窦等。除外,还能精准测量骨损实际大小、与牙根的关系、皮质骨板厚度、骨开窗情况和牙根的倾斜角度(Nakata et al. 2006)。

CBCT扫描还能配合3D打印技术,把扫描的术区立体重建并打印出来,得出真实比例的研究模型,有助于术者对手术方案的设计和过程的演练(Scarfe et la. 2006)。

 

4,牙外伤的评估

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左侧为外伤后11,21的根尖片,仅见21牙周膜间隙增宽;

右图为CBCT对21 扫描,清楚看见牙齿的侧向脱位和牙槽骨折;

对外伤牙齿进行CBCT扫描,能从多个层面去分析牙槽骨的损伤情况,和牙齿实际移位程度。Cohenca et al. (2007a)对外伤病人进行研究,发现CBCT能够准确诊断皮质骨骨折。

尤其是对于水平根折的病例,过往只能通过多角度根尖片来能确定裂纹的存在,但裂纹还是有可能无法被X线探测。但随着CBCT的发展,已经有文献报道其有效提高对水平根折诊断的敏感度(Terakado et al. 2000)。

 

5,根管解剖的评估

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上颌侧切牙拥有双根管

在CBCT的扫描中,根管形态能在三维的条件下评估,能准确显示根管数量和多个根管之间的联系。根据Matherne et al. (2008)的间接体外研究(ex vivo),牙体牙髓专科医生单凭阅读数码X片,即使一个牙齿进行多个角度拍摄,还是有40%的样本牙齿出现至少一个遗漏根管。

对于最容易被疏忽的上颌磨牙MB2根管,CBCT正确判断其是否存在的几率高达79%,与金标准的牙齿切片(sectioning)准确率无统计学上的区别(Blattner et al. 2010)。所以,即使对于非手术性的根管再治疗(non-surgical retreatment),CBCT也能提供巨大的治疗价值。

a-根尖片显示31牙根吸收;b,c,d-对31的CBCT扫描清楚显示内吸收范围和程度,舌侧牙根已穿通;

对于牙根吸收的情况,CBCT能反映病损来源、位置和进展程度,有助于治疗方案的制定。例如外吸收一般只能通过手术进行干预,而内吸收则需要根据程度来判断保留价值。


6,CBCT的局限性

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 一部分CBCT的像素还是不如传统X片,前者空间分辨率(spatial resolution)仅为2线对/mm-1,而后者高达15-20线对/mm-1(Farman & Farman 2005; Yamamoo et al. 2003)。但是随着技术的发展,这方面的局限性已经被逐渐克服。

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a- 右上2的金属充填体导致图像出现散射和射线硬化;

b- 当散射影像与牙釉质重叠时,容易被误诊为龋齿的透射影 (黄箭头);

 

另一个重要的局限性就是由高密度材料(如金属桩和全冠)或者邻近组织(如牙釉质)所产生的散射和射线硬化,对CBCT成像质量的影响(Mora et al. 2007)。尤其当这些影响因素特别靠近检查区域时,那CBCT就不能提供足够的诊断价值,这时候临床医生就要考虑其他影像学检查手段(Lofthag-Hansen et al. 2007; Estrela et al. 2008)。

最后一个局限性就是扫描时间,因为时间越长,患者越容易在扫描期间晃动,而且即使是轻微的位置改变也足以影响图像的精确性。所以牙体牙髓中CBCT的应用一般建议采取局部视野,缩小扫描区域,缩短时间,降低患者移动的可能性。


总结

传统的口内X片具有高性价比、高分辨率的特点,仍属于第一线的影像学检查手段。然而在某些特定情况,CBCT所提供的3D图像更有助于诊断和治疗。CBCT对于牙体牙髓治疗中的价值是毫无疑问的,但目前为止,仍被视为与X片互补的方法,而非完全替代2D图像。作为临床医生的我们应该有针对性地作出选择,务必将患者暴露在最小辐射的同时获得最大诊断信息。

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李亨利 

MDS(Endodontics)

拥有香港大学临床硕士学历,接受香港专科培训的牙体牙髓医生。现奔走于深圳、香港、广州多地,致力为内地患者提供规范和专业的治疗体验,更乐于与各位同行分享循证牙体牙髓病学的理念。


来源: 李亨利 e看牙订阅号

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