讲者：王小竞

第四军医大学口腔医学院儿童口腔科

乳牙龋特点

乳牙龋损多发且多为广泛龋及晚期龋，临床上一般采用玻璃离子或光固化树脂充填。但乳牙体积小、牙冠短、牙体硬组织薄，给充填治疗带来一定困难。

乳牙充填难点

乳牙充填治疗常不能恢复乳牙解剖外形及高度，无法建立正常的咬合及邻接关系，因此不利于儿童颌面部生长发育，同时使乳牙发挥诱导正常恒牙列形成的功能受阻。另外，乳牙充填还存在易出现继发龋坏、充填物易脱落等问题。

临床上应如何避免上述问题的发生？越来越多的儿童口腔医师选择预成冠修复，包括乳前牙透明树脂冠、乳磨牙金属预成冠以及全瓷预成冠（预成冠美学修复）等。

定义

乳前牙透明树脂冠（图1）是一种外壳透明、与牙齿形态相近的预成冠。内部中空以容纳树脂，修复后须去除冠套，因此并非严格意义上的预成冠修复技术。

图1  乳前牙透明树脂冠

适应证

乳前牙透明树脂冠修复的适应证包括：① 乳前牙Ⅳ类洞；② 乳前牙多面洞；③ 牙体大面积缺损，无法制备固位形的乳前牙残冠；④ 牙髓治疗后的乳前牙；⑤ 外伤后的乳前牙。

操作步骤

乳前牙透明树脂冠修复包括以下几个操作步骤：

1、牙体预备：均匀切削1 mm间隙，邻面及颊舌面颈1/3保持2~5°切向聚合度（图2）。

2、选择透明树脂冠：应根据牙位及待修复牙齿大小选择合适的透明冠，可参照对侧同名牙。

3、预成冠修整：预成冠边缘应平齐颈缘或近龈缘，此步骤如能在直视下完成则较为理想，但临床上很难做到，这也是儿童口腔医师进行透明树脂冠修复面临的难点之一。

4、对冠进行修剪，磨光颈缘、试戴合适，打孔，注入树脂，冠就位后去除多余溢出树脂。

5、粘固：固化树脂、去除冠套，修理完成（透明冠质薄，用探针即可去除）。

6、调整咬合并抛光。

图2  乳前牙透明树脂冠修复示意图

优缺点

乳前牙透明树脂冠美观逼真，能较好地恢复解剖形态及邻接关系；可缩短固化时间及整个治疗时间；同时，还可对乳前牙进行修复塑性（图3）。其缺点在于技术敏感性较高、承受的咬合力相对较低，其可能对牙龈产生刺激等。

图3  乳前牙透明树脂冠修复前后

注意事项

乳前牙透明树脂冠修复时要注意以下两点。

①牙体组织缺损情况：如果乳前牙牙体组织缺损少，可对牙体组织进行适当预备后，直接透明树脂冠修复，注意冠内树脂不要超过2/3；如果牙体组织缺损较多（如残冠、残根等），应进行乳牙桩核+透明树脂冠修复，树脂要充满整个预成冠。

② 咬合关系：如患儿就诊前咬合关系正常，冠修复后应注意维持；如患儿就诊前为对刃咬合，则可适度打开咬合；如为轻度反牙合，可适当恢复成正常牙合；如为严重反牙合，则应在恢复原咬合关系后进行反牙合的早期矫治。评价透明冠修复所需树脂量是否充足的标准是：透明冠完全就位后，冠颊舌侧边缘及溢出孔有树脂溢出。

适应证

乳磨牙金属预成冠修复的适应证有：① 乳牙、年轻恒牙邻面龋；② 釉质发育不全，无法树脂修复；③ 遗传性牙齿发育异常；④ 牙髓治疗后的患牙；⑤ 冠折牙；⑥ 作为间隙保持器固位体基牙的乳牙。

应用情况

目前金属预成冠的临床应用受到一定限制，如患儿配合不佳，有误吞危险；家长对乳牙重要性认识不足；医生缺乏正确操作的指导，操作时间长及修复后易出现牙龈炎症、咬合高或松动等问题。

操作步骤

①牙体预备：牙合面预备1~1.5 mm，近远中均匀预备1.0 mm，颊舌侧去除明显倒凹；② 预成冠选择：主要根据牙位及待修复患牙大小进行选择；③ 预成冠修整：颈缘以达龈下0.5~1.0 mm为佳（图4）；④ 磨光颈缘、试戴合适；⑤ 粘固：使用玻璃离子水门汀进行粘固。

图4  金属预成冠边缘的位置

优缺点

乳磨牙金属预成冠价格适中，易成型、操作简便，抗压强度高、耐磨性及边缘密合性好，有利于恢复咬合及邻接关系，同时还可减少继发龋的发生，维持充填体完整性。

其缺点在于颈部边缘过长时，易刺激牙龈组织导致牙龈炎症；预成冠较薄，易磨损；当剩余牙体组织不足时，预成冠易脱落；金属颜色同牙齿颜色相异，影响美观。

注意事项

乳磨牙金属预成冠修复应注意以下几点：

1、适应证的选择：乳磨牙金属预成冠的适应证包括邻面龋坏、咬合面龋损累及边缘嵴的患牙等。

局麻的应用：金属预成冠的牙体预备约为龈下1 mm，牙龈不适明显，需在局部麻醉下进行。局麻术前注意了解患儿是否有药物过敏史、是否空腹、是否心理紧张，局麻术后应告知患儿注意事项，同时应避免患儿咬嘴唇，以免黏膜及口唇软组织破溃。

2、术前拍摄X线片，了解乳牙牙根炎症情况，注意患牙是否发生根分叉病变。

3、牙体预备：牙体预备时不可伤及邻牙，颊舌面预备量少，可沿颊、舌面的牙合1/3预备，注意不要完全磨除颈部膨隆，以免影响固位。另外，上颌第一乳磨牙颊舌径大于近远中径，颊舌侧牙体组织可适当增加预备量。

4、金属预成冠的选择：从中号开始选取、试戴预成冠，可采用不同品牌进行试戴。

5、冠边缘的位置：冠边缘位于龈下0.5~1 mm，龈缘轻度发白。

6、金属预成冠的咬合调整：咬合轻微抬高1 mm以内是可以接受的，注意使双侧牙齿均能咬合，如果预成冠不能完全就位，一定不要粘固。

7、对于根尖炎伴瘘管的患牙，可以采用一次性根管治疗+直接冠修复+脓肿切开或一次性根管治疗+充填修复观察+预约冠修复治疗。

文献回顾

凯西欧（Checcio） 等通过实验表明，患儿牙龈最初炎症由预成冠使用引起，但可随组织调节作用而改善，边缘外形适宜的金属预成冠可促进口腔卫生维持、保持牙龈健康，减少菌斑聚集。

舒勒（I.M. Schuler）等对乳磨牙大面积龋损全麻下治疗后的临床疗效进行随访研究，主要评估边缘适应性、边缘延伸情况、邻接关系及菌斑和牙龈出血情况等，发现不锈钢预成冠修复总成功率高达97.2%，其中46.4%的修复体周围没有菌斑聚集，牙龈炎症随着龋失补指数和菌斑聚集而变得严重。

全瓷预成冠由陶瓷材料制成，不含金属内冠。其美学性能最佳，机械性能同金属冠类似，颜色美观，脱落率低，前后牙均适用。目前国内尚无批号，使用较少。

有学者对其抗压强度进行体外试验，发现同天然牙相比，树脂充填后抗压强度减弱，预成冠修复后抗压强度明显增强；乳前牙全瓷冠预成冠抗压强度最高，贴面预成冠次之，乳磨牙金属预成冠抗压强度最高，全瓷预成冠次之。

乳牙龋病治疗可以采用树脂充填、透明树脂冠修复、金属预成冠修复以及预成冠美学修复等方式进行。各种修复方式的特点对比如表所示，医师可以根据临床具体情况进行选择。

表  儿童龋病治疗方式对比