非手术根管再治疗的决策

根管治疗术是目前对牙髓病、根尖周病最有效的治疗方法。成功的关键在于，根管系统内感染和坏死的牙髓组织清理的是否彻底，充填和封闭是否严密。但是，由于根管系统解剖结构的复杂性和多样性，根管治疗前患牙的病理状况不同，医生技术水平经验的差异，医疗设备及药物的不同等，很多病例即便是在严格按照规范的操作进行治疗，失败仍不能避免。为保留患牙，保守的非手术根管再治疗是非常可取的。研究表明，经根管再治疗的病例多数会成功，提高了患牙的保存率。
一．病史
        临床上再治疗的病例，一部分是由于充填物脱落或冠修复前，X线片检查的发现，患者往往没有自觉症状，或偶有轻微不适感。只有少数病例症状明显，有咬合痛或窦道。再治疗的原因多源于医源性因素，所以，一份有着患牙先前治疗经过的详细病史，对再治疗前的决策是很有帮助的。询问病史收集资料的内容应包括，何时、何处、何人、何故、进行的何种治疗。
        何时进行的治疗：根据先前治疗的时间，可以判断当时可能采用的治疗方法，以及对再治疗可能产生的影响。
        何处进行的治疗：牙髓治疗的效果很大程度上受医技水平和医疗设备的影响。询问于何处进行过治疗，是口腔专科医院或大中型综合性医院的口腔科，还是普通的社区牙科门诊，可以了解患牙接受治疗的层次。
        何人进行的操作：尽管所有的临床医生都希望给患者提供高质量的治疗，但这样的治疗受限于医生的经验和专业技术水平。
        何故进行治疗：询问患者首次治疗时的主诉，可以了解患牙当时牙髓和根尖周的状况以及治疗，与现在的症状之间可能存在的关系。
        行何种治疗：对牙髓病和根尖周病的治疗方法有多种。对过去治疗过程的了解，有利于评估再治疗的可行性。

二．临床检查
        龋坏的严重程度已超出修复的可能，患牙再治疗无任何意义。所以，再治疗前确定患牙的可修复性非常重要，这是决定再治疗成功与否的关键步骤。另外，还要检查从冠方进入的可行性，能建立冠方通路则可行再治疗，如不能建立，则需行手术再治疗或者拔除患牙。
对于松动Ⅱ度以上牙周病变严重的，预后不佳的患牙，即使行再治疗也可能无法延长患牙的使用寿命者，应拔除患牙。
三．影像学检查
        拍摄准确清晰的X光片，对患牙再治疗的可能性的评估有着至关重要的作用。通过阅片，可以了解以前治疗可能采取的方法、根管治疗的质量、充填材料的类型、牙根的走向和弯曲、牙周及根尖周组织的状况。以及分析造成失败可能的原因，和再治疗成功与否的可能性。对于复杂病例可通过拍摄CBCT建立三维影像来评价患牙的整体状况，制定合适的治疗计划。
四．并发症的风险
        再治疗需要去除以前根管内的充填材料，但这个过程本身就存在着风险，可能会出现台阶、穿孔、器械折断、甚至根折等并发症，造成治疗难度的增加或拔除患牙。在告知患者如何再治疗以保存患牙的同时，必须说明再治疗的风险和造成的影响。对于全身状况不佳，不能耐受再治疗过程的患者，应建议缓治或选择其他的治疗方法。对于一些根管充填不够完善，但无主观症状，X光片显示根尖无病变，且治疗时间在五年以上，可不采取再治疗措施。衡量利弊避免并发症，是再疗前必须要考虑的。
五．术者的经验和设备
        对于复杂的再治疗病例，如：根管内充填物致密、建立通道受限、取根管内桩、断针，需熟练综合运用多种技术，需要具有丰富的经验并掌握先进技术的术者才能妥善处理。经验技术不足者，应从简单病例入手，逐渐总结积累，切不可不分情况盲目操作，以避免增加并发症的风险和医疗纠纷的发生。
        古语有云“工欲善其事，必先利其器”，对于复杂难度大的再治疗病例，必须运用特殊的设备才有可能完成治疗，如显微镜、超声根管治疗仪。在没有这些特殊的必须设备的保障下，只采用常规的器械对难度大的病例进行再治疗是不现实的。
六．医患沟通
        患者的主观认识以及期望等都会影响治疗方案的选择。医生应当对患者充分的解释说明，让其了解疾病、认识危害和保存功能牙的作用，及再治疗可能的并发症，可能的预后，治疗所需的时间和过程，产生费用的项目和数额等情况。以及如果选择拔除患牙，所面临修复产生的近远期的费用和功能状况的优缺点。从保存天然牙的角度上，让患者明白再治疗的性价比和必要性。同时，必须给患者充分的时间去了解患牙的情况和比较治疗方案，以避免因盲从而造成的纠纷。当然，如果患者拒绝接受治疗应尊重患者的选择。
结论
        再治疗成功与否，受多种因素和条件的影响和制约。围绕着根管再治疗的原因、适应症、风险的评估、实施的方法、预后的判断等多方面因素，进行综合分析，对患牙保留的可能性，能否采用非手术再治疗的方法，术前决策，这个过程是至关重要的。
参考文献：
[1]夏茜，郭斌《运用现代根管治疗技术去除根管内充填物的研究进展》国际口腔医学杂志第36卷第3期2009年5月
[2]赵静，刘勇《根管治疗失败原因之临床探讨》西南军医2011年3月第13卷第2期
[3]《牙髓治疗失败的临床对策》钟半山（美）著  刘原译.-北京 人民军医出版社2006.10    ISBN 7-5091-0419-X
[4]彭彬，凌均棨 《牙髓病学》北京：人民卫生出版社，2010.12  ISBN 978-7-117-13707-2/R·13708

来源于口腔精英