颌面部间隙感染，是常见的颌面外科急诊。口腔颌面间隙感染是口腔、颜面及颌骨周围组织化脓性炎症的总称。感染可以波及颌面皮肤、粘膜、筋膜、脂肪、结缔组织、肌肉、神经、血管、淋巴结及涎腺。在正常的颌面解剖结构中存在着潜在的筋膜间隙，各间隙为脂肪与结缔组织所充满。当感染侵入人体后，破坏了脂肪与结缔组织，在间隙中充满着炎症产物，此时形成了间隙感染，感染可以局限于一个间隙，也可循组织结构中阻力薄弱的方向散，波及邻近几个间隙，形成了弥散性蜂窝织炎。颌面及颈部多间隙的互相构通，使感染复杂化，可以产生各种严重的并发症。
感染病菌，感染途径，扩散方法，并发症及治疗原则，详见第一节。以下分别叙述颌面部各重要的间隙感染的临床表现。
一、颌面部的分区
为了了解各间隙的部位及相互关系，应了解颌面部的分区（图89-4）。在解剖学上，与间隙感染有关的，可将颌面部分为以下各区：眶区、眶下区、颧区、唇区、腮腺嚼肌区、颞区、颏下区、颌下区、颞下间隙、翼下颌间隙等。
图89-4 颌面部分区
1．眶下区；2．颧区；3．鼻区；4．眶区；5．唇区；6．颏区；7．颊区；8．腮腺嚼肌区；9．颌下区；10．颏下区；11．颞区；12．颈动脉三角；13．二腹肌后腹；14．胸锁乳突肌；15．肩胛舌骨肌气管三角
二、眶下间隙
（一）解剖要点 眶下间隙位于眼眶下方。其上界为眶下缘，下界为上颌骨牙槽突，内界鼻侧缘，外侧为颧骨。其位于上颌骨前壁以尖齿凹为中心。其表面除皮肤、结缔组织外，有上唇方肌、颧肌等。间隙内有眶下神经及血管束。此间隙的肌肉内走行的有内眦静脉及面前静脉。因此根据此解剖特点，感染可通过静脉血液逆流，把感染扩散到颅内。
（二）感染原因及临床特征 感染来源多来自上颌尖牙、前磨牙根尖部及鼻部、唇部感染而引起。
主要的临床表现为眶下区弥散性肿胀，鼻唇沟消失，上、下眼睑水肿致眼不能睁开。炎性水肿常可波及鼻部、颧部及上唇组织。由于脓肿压迫眶下神经，则患者可有明显的疼痛。肿胀部位皮肤潮红、压痛明显。全身表现为高烧，白细胞增高等症状。
感染可向内扩散到眼眶，形成眼眶周围蜂窝织炎。因面前静脉无瓣膜，血可逆流，有时可使感染向颅内蔓延，引起严重并发症如海绵突起血栓性静脉炎。如感染破坏上颌骨上壁，可并发化脓性上颌骨骨髓炎。
（三）治疗方法 按一般感染方法治疗。主要用抗生素治疗。如牙源性感染，则早期可开髓引流。如果脓肿局限，应及早切开引流。一般从口内切开（图89-5），在口腔前庭，沿单尖牙和双尖牙的龈颊沟肿胀处作横形切口，切开粘膜及粘膜下组织，直达骨面进行分离。如果脓肿已于表面及皮肤破溃或行将破溃，可在面部相当于眶下缘下方的皮肤上，作与眼轮匝肌平行的切口（图89-6）。急性期后要作病灶牙的处理。
图89-5 口内切口
图89-6 眶下切口
三、嚼肌间隙感染
（一）解剖要点 此间隙位于嚼肌与下颌升支外侧面之间。上界是颧弓下缘，下界为下颌骨下缘，前界嚼肌前缘，后界为下颌支后缘，外界为腮腺与嚼肌及其筋膜。
嚼肌间隙的前方可与颊间隙相通；向后可突破腮腺嚼肌筋膜后进入腮腺内。
（二）感染原因及临床表现 主要为牙源性感染，如下颌第三磨牙冠周炎最为常见，其他下颌磨牙的根尖周炎、骨髓炎、牙周炎均可引起。其典型的临床特点是左下颌角为中心的嚼肌腮腺部位弥散肿胀。其症状为疼痛，因嚼肌的炎性浸润而发生的牙关紧闭。由于嚼肌十分坚实，所以脓肿难以自行破溃，也不易触及波动感。若脓肿不予引流，很易并发下颌支的边缘性骨髓炎，也易向周围间隙扩散。
（三）治疗方法 早期抗炎治疗，对冠周炎患者要及时治疗，避免发展嚼肌间隙感染。一旦脓肿局限，应及早从口外切开引流。应沿下颌角下方1.5～2cm与下颌骨下缘平行的切口（图89-7），切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。注意勿损伤面神经下颌缘支及颌外动脉。切开引流时，要探查骨面，如发现骨边缘粗涩感，应考虑已可能并发边缘性颌骨骨髓炎。
图89-7 下颌角下缘切口
图89-8 颌下间隙脓肿切开引流
四、颌下间隙感染
（一）解剖要点 颌下间隙感染发生在颌下三角内。上界为下颌骨下缘，前下界为二腹肌前腹。后下界为二腹肌后腹与茎突舌骨肌。其表面为皮肤、筋膜、颈阔肌等。在此间隙内有颌下腺、颌下淋巴结，还有面动脉、静脉相通。颌下间隙可与舌下间隙、颏下间隙、咽旁间隙及翼颌面间隙相通。
（二）感染原因及临床表现 感染可来自下颌磨牙感染，智齿冠周炎及颌下三角区内的淋巴结炎引起。儿童及青少年多见于后者腺源性感染。另外化脓性颌下腺炎也易引起颌下间隙感染。
临床表现为颌下三角处肿胀及充血，且有明显压痛。浸润性肿胀常使下颌下缘轮消失。如局部脓肿形成，易查出波动。有的患者还伴有轻度开口困难和吞咽疼痛。全身症状为发烧、乏力、白细胞增高等表现。
（三）治疗方法 初期抗炎治疗。如脓肿局限，则于下颌骨下缘1.5～2cm处切开引流。如系淋巴结所致的颌下间隙脓肿，则需分离至腺体内才有脓液流出（图89-8）。
五、翼颌间隙感染
（一）解剖要点 此间隙位于下颌支内侧骨面与翼内肌之间。上界为翼外肌，下界为翼内肌所附着的下颌角内侧缘，内界为翼内肌，外界为下颌支内侧骨面。此间隙内有下齿槽神经，下齿槽动静脉及舌神经通过。
翼颌间隙感染经外侧可扩散到颊间隙，往后下方可扩散到舌下或颌下间隙；通过翼内肌往内侧可扩散到咽旁间隙；脓液还可往上达颞下及颞间隙，可循血流逆行到颅底。
（二）感染原因及临床表现 多见牙源性，常为下颌第三磨牙及下颌磨牙感染引起；也有时可由上颌第三磨牙感染引起；如行下齿槽神经麻醉注射污染时也可引起。
主要临床表现为开口受限或出现牙关紧闭，这是由于感染累及翼内肌所致。患者感张口及咀嚼疼。临床检查可见翼下颌皱襞处粘膜水肿。下颌后缘可有压疼。由于此间隙面部可无表现炎症征象。因而临床上易于误诊，需仔细检查和询问病史。全身表现相同于一般间隙感染的急性表现，但如继发于冠周炎则发病较重。如不及时治疗，感染向其他间隙扩散，如往上扩散到颞及颞下间隙，可能会产生颅脑等严重并发症。
（三）治疗方法 初期按一般急性感染处理。如脓肿局限，可作口内或口外切口。口内切口沿翼下颌皱襞外纵行切开粘膜及粘膜下组织分离颊肌后缘直达间隙。如果张口受限，不能从口内切口，则可按颌下间隙切口，在分离下缘时， 要在稍内方切开部分翼内肌，分离翼内肌与下颌支骨面之间，直达脓腔（图89-9）。
图89-9 翼颌间隙感染切开引流
六、颞下间隙感染
（一）解剖要点 此间隙位置较深，其解剖位置位于颅底颞骨下方。上界为蝶骨大翼下方的颞下嵴；下界位于翼外肌下缘，以翼外肌和翼颌间隙分界；前为上颌结节；后为下颌颗状突、茎突；内界为蝶骨翼外板。间隙内有颌内动、静脉、翼静脉丛以及三叉神经第2、3支的分支通过。
颞下间隙感染扩散的途径：向上可由卵圆孔进入颅内，也可由棘孔进入颅内；如感染波及翼静脉丛可扩散于颅内海绵窦；颞下间隙经常和周围的间隙如翼颌间隙、咽旁间隙等相通。
（二）感染原因及临床表现 颞下间隙感染可来自上、下颌磨牙的感染；上颌结节传导麻醉时污染；邻近间隙的扩散等引起。
临床表现为张口困难、疼痛。由于此间隙位置深，初期症状不明显。临床检查可发现在口腔前庭上颌结节后上方肿胀压疼。如果感染波及颧骨后方，可引起眼睑红肿。如果波及到咽侧壁，则有咽部水肿及吞咽困难。颞下间隙常伴多间隙感染，因此病情一般较严重，可有高烧。肿胀常波及颞部、腮腺嚼肌部，有时整个半侧颜面均呈肿胀。如出现头疼、呕吐、颈强直等症状，可能感染扩散到颅脑。另外不定期要警惕海绵窦感染的存在。
（三）治疗方法 给予大量及有效的抗生素治疗。脓肿形成要及时切开，因此间隙位置深可行口内、外穿刺法。口内可从上颌结节外侧，颊粘膜皱褶处往上后方穿刺；口外可从颧弓下方及下颌乙状切迹之间穿入间隙，口内切口可从上颌结节往下颌支前缘切开（图89-10），往上后方剥离。大多数严重病人需作口外切开（图89-11），可从颧骨的颌突与颧突交界处，也可通过颌后区与翼内肌后缘进入。
图89-10 颞下间隙脓肿切开引流之口内切口
图89-11 颞下间隙脓肿切开引流之口外切口
七、口底蜂窝织炎
口底蜂窝织炎是颌面部最严重的感染之一，是一种弥漫性的，波及颌下、颏下及舌下间隙感染。它的细菌毒性强且发展迅速。延误治疗能危及生命。
（一）感染原因及临床表现 主要由牙源性及腺源性引起。牙源性以下颌磨牙的根尖感染和冠周炎引起较为常见。腺源性多半继发于颌下淋巴结的炎症，以及化脓性颌下腺等感染所致。此外口炎、急性颌骨骨髓炎、急性扁桃体炎以及外伤感染均可引起。
感染细菌可以是化脓的细菌如葡萄球菌、链球菌或混合性细菌感染，腐败坏死性感染以厌氧、腐败坏死性细菌为主，如产气荚膜杆菌、厌气链球菌、败血梭状芽孢杆菌等引起。
感染初期多发生在一侧颌下间隙，迅速延及口底各间隙，颌下、颏下、舌下区发生广泛性水肿，肿胀范围可达上颈部，有时甚至达锁骨平骨，如是腐败坏死性感染，可出现广泛性软组织水肿。口底肿胀可使舌抬高，舌体活动受限，口呈半张状态。患者语言、吞咽困难，严重情况时流汁也不能咽下。感染向舌根扩散，舌根水肿压迫会厌出现呼吸困难。此时患者多呈半坐位，可出现烦燥、呼吸短促、嘴唇青紫。全身症状很严重，可有高烧、寒战，白细胞增高可（20～30）×109/L。在腐败坏死性感染时，体温可以不很高，但机体中毒现象严重，如不及时抢救，可造成窒息、败血症或纵隔感染而死亡。
（二）治疗方法 治疗应及时防治窒息和感染性休克。如已出现窒息要及时行气管切开术，如有窒息先兆也应气管切开包床旁准备。另外应通过静脉输液并给予大剂量有效抗生素和激素治疗，还要及时作切开减压及引流。
关于切开引流问题和一般间隙感染不同。一为一旦急性口底蜂窝织炎诊断成立不论是否触及波动，应早期切开减张。二为切口创面要广泛暴露，切口在双侧颌下及颏下部相当于双侧下颌角至舌骨平面，作平行下颌骨下缘的横行切口或在颏部正中至舌骨体增加一直切口，成为倒“T”形切口（图89-12）。广泛游离到各感染间隙，使脓液充分引流。可用3%双氧水冲洗，切口内可放置数根橡皮管以达充分引流及暴露创面之目的。
图89-12 口底蜂窝织炎之倒“T”形切口
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