作者：曲柳，仇丽鸿，薛明，中国医科大学口腔医学院牙体牙髓科
根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的首选方法。随着根管治疗术在临床中的逐步推广和完善，使许多患牙得以保留。然而，根管治疗有6%～34%的失败率，其失败的原因是多方面的。笔者对临床中1例由根管治疗失败而导致患牙被拔除的病例进行全面分析，以期为临床中如何避免医方因素导致根管治疗失败及根管治疗失败后治疗方案的选择提供警示。
1、病例资料
患者女，46岁，以“左上后牙牙龈反复肿包1个月”为主诉于2014年月日来中国医科大学口腔医学院就诊。患者4年前曾于外院行16根管治疗。口内检查见6颊侧牙龈窦道开口（图1）。
X线片显示6根管恰充，腭根根尖周低密度影像，直径6mm×6mm（图2）。为排除根折，拍摄锥形束CT（CBCT），除发现MB2遗漏且未见明显根折以外，意外发现6根尖周骨病损范围远较X线片所显示的更广，累及全部牙根，且患牙颊侧硬骨板缺损（图3）。诊断：6根管治疗后疾病（post-treatment endodontic disease，PTED）。
基于6根尖周骨病损范围广，远期预后难以确定，且无法完全排除根折，同时结合患者的意愿，制定最终治疗方案，拔除6。1周后复诊，原窦道开口处牙龈愈合。
2、讨论
根管治疗术从根本上是清除感染和杜绝再感染的过程。因此，根管治疗失败是感染控制的失败。根管治疗的各个环节，从髓腔通路的建立、根管预备、根管充填到冠方封闭，都是控制感染的重要部分。然而，感染控制的优劣在短期之内很难评判。因此，世界卫生组织（WHO）规定根管治疗疗效评估的观察期为术后2年，而评定标准包括症状、体征和X线表现。
目前，很多临床医生习惯于用X线片评判根管治疗的优劣，但是X线片显示的根充合格，尤其是短期内的x线表现，与感染控制的成功并无必然的因果关系。本文介绍的病例为1例X线片显示根管恰充的PTED。PTED是指根管治疗后患牙的根尖周病变未愈合或出现新的根尖周病变，病理学特征主要表现为根尖周组织炎症。
从辅助检查结果来看，除遗漏MB2根管以外，6其余根管基本恰充。那么如此大范围的根尖周炎症源于何处?笔者将拔除后的患牙沿根中段截断并在显微镜下观察，结果发现患牙腭根根充物与根管壁之间以及近中颊根管峡区内均有大量的感染物质；而MB2根管虽被遗漏，但是该根管细小，根管内并未见明显感染物质（图4～5）。
因此，根管预备不完善导致的根管内感染物残留很可能是该病例首次根管治疗失败的关键所在；其次，从显微镜观察结果来看，患牙采用的是以非IS0大锥度牙胶尖为主尖、IS0牙胶尖为副尖的冷侧压根充方式，圆形无形变的主尖和副尖横断面清晰可见，因此根管充填不严密是该病例的第2个可能病因；此外，患牙冠方修复体为磷酸锌水门汀，且一直未行全冠修复，因此冠方渗漏也是第3个可能病因。
此病例提示，MB2或根管解剖变异等因素固然值得关注，但通常情况下，根管清理不彻底、封闭不严密以致根管发生持续或继发感染才是大多数根管治疗失败的主要原因。
对慢性根尖周炎治疗方案的选择应基于医生对于患牙预后的评估和患者的意愿。此病例中，笔者在拔除患牙并在显微镜下观察之前，并未能确定病因，也没有完全排除根折。因此，基于病因不明，加之CBCT结果所显示的较大范围骨病损，笔者建议拔除患牙，患者也倾向于此方案。但是，通过详细分析病因，反思此病例，倘若选择根管再治疗，对患牙根管彻底清创，并行完善的根管充填及冠部封闭，患牙也未尝不可治愈。因此，这样一个典型病例带给我们更重要的警示在于，建立在全面病因分析基础上的预后评估才是可靠的预后评估，是制定最佳治疗方案、最大程度保存牙齿的基石。
来源：中国实用口腔科杂志2014年12月第7卷第12期
