建立新的正畸矫治理念
当代矫正治疗由于颜面美学观念的改变，治疗观念也应该随之而改变，尤其侧重于不拔牙治疗，增加牙弓宽度，以维持美观微笑并增加牙颌骨量，使患者能有更年轻的外表！下面，将通过对 Dr. Tom Pitts 在 Damon 论坛演讲内容的整理，进一步阐述这一正畸理念。
新美学模型
Dr.Sarver 于 1990 年代提出的理念，以男明星为例，脸型标准已经从过去的高鼻子尖下巴，嘴唇内收形成较凹陷的 dish-in 脸型，渐渐转成较为现代人接受、丰隆饱满的嘴唇，以及唇红部较外露的美学标准。 （图1）
Dr. Sarver 就美学的观点，将外观区分为巨观 (Face)，迷你观(Mouth) 及微观 (Teeth and GIngival Tissue) 三种层面（图 2） ，原本主要是让矫正治疗达到最美观的效果，也应用于针对正颚手术患者术前评估之用，而在使用Damon 系统治疗的患者中，因为拔牙治疗的减少，更加适用这套治疗前诊断工具。因为过去矫正的治疗往往因为过于注重咬合而忽略颜面外观，未根据软组织外观来决定拔不拔牙，bonding 时也未能针对个人的微笑线来上矫正器，往往造成前牙排列过于扁平或是牙龈外露 (Gummy Smile) 而不美观，现在我们可就患者的门牙及牙龈露出程度、笑线等，将患者门牙作 intrusion 或 extrusion 的动作，就可以形成一种配合理想横向微笑的前牙排列。
目前矫正治疗的一种新思维转换，不仅是要能达到兼具美观及功能的咬合，更重要的是要针对颜面美学来决定如何治疗。理想的矫正治疗结果，不仅是咬合、功能以及牙齿缘的重要性而已，更要包含其他美观的考量。过去为了达到理想咬合而妥协牺牲了美观，然而今天借由 Damon 这 种 passive self-ligating系统治疗，既可以同时拥有美丽的微笑及脸型，又能保有功能与美观兼具的咬合！
最佳美学效果
如何达成最佳美学效果？首先保持患者的外观，尤其是上唇，也就是患者嘴唇的丰满度，微笑时上嘴唇上扬的形状及程度，以及唇红部外露的多寡。脸部的垂直分布比例亦非常重要，理想的 vertical proportion可维持微笑弧线及牙冠外露的程度；相反的，也可透过改变脸部的垂直分布比例来建立较理想的微笑弧及 enamel display。
就西方人而言，巨观上借由不拔牙治疗来达到 arch development 以 增 加 Dento-skeletalvolume，即可尽量保留中脸部丰隆度，而达到美观的效果，这也就是我们矫正医师能为患者做的最好的 “脸部拉皮效果”。现今，患者多希望拥有 Full smile、理想的 Lip-toothrelationship，以及理想的微笑弧线。另外，牙齿倾斜角度(torque)- 尤其是 canine- 在迷你观的美观表现上也占了很重要的地位。较为 upright 的 canine 通常会有比较扩展的 Arch width 及较为美观的微笑弧（图 3，4） 。所以在治疗时要尽量 keep canineupright，不要变成 retroclined。Dr. Pitts 另外强调的一个重点是：不要 over-torque 上颚门牙。理想的上颚门牙角度应该是：如果我们在上颚门牙的冠上画一条切线，这条切线会垂直于 FH plane（图 5） 。FH plane应为 Po -Or 连线，但由于在 Ceph 上 Po 较难定位，所以可用condyle 最上缘的点取代 Po。
以美籍亚裔患者而言，使用不拔牙合并这种 passive self-ligating 系统治疗，比较容易达到前牙对唇部的支撑，并获得较饱满的效果及美观的外表，因而衍生出新的亚洲矫正治疗观念如下：
● 借由使用 Damon 系统以达到美观的治疗效果。
● 现今的美籍亚裔患者较能接受比较饱满的外型。
● 如何维持 Widerarch，微笑弧以及 Enamel display 亦日趋重要。
●降低拔牙治疗比率。
矫正骨钉在台湾及韩国的广泛使用，大大地降低了拔牙治疗的比率，更使得 Damon 系统的应用达到极致。
在前牙深咬的案例中，我们可选择适当的上颚前牙 Brack ettorque，并依照微笑弧来决定Bondingposition，以 达 到 理 想的 Enamel display 及微笑弧。利用 Damon系统可借由增加 lower faceheight、获得适当的牙弓宽度、调整牙弓外形，以达到理想的疗效！
Arch Development, Proper Torque, and Smile Arc Protection
Dr. Hisham Badawi 利 用向 量 测 试 机， 比 较 Active self-ligating bracket 及 Passive self-ligating bracket 治疗模拟操作中发现，在拥挤的下颚前牙区，使用 Passive self-ligating bracket 将在1st premolar area 形成 Buccaldis placement，而非active self-ligating bracket所造成的incisor faring （图6）。
这种特性将使得 Damon system 在牙弓扩展 ( Lateral adaptation )的表现上，远优于其他系统。Dr. Pitts 在此分享了一个 Bilateral lingual crossbitecase。 这 个 患 者因 为 Low tongueposition， 上 颚牙弓无法适当发展，早期必须使用 RPE 方法，得到的效果多为crown buccaltipping，而且患者十分的不舒适 - 尤其是成人患者。Dr. Pitts 使 用 Damon system， 换到 .016 CuNiTi 线之后病人消失一段时间，虽然患者三年后才回诊， wire 也只连到 1st molar，却发现牙弓得到完整扩张，错咬也得到大幅改善。所以舌头位置自然的上提，再加上 Passive self-ligating bracket system 才能达到自然的牙弓扩展。
Bracket Placement, Working Arch Wires and “Finishing ”
理想的托槽放置必须考虑以下要素： （图7, 8）
● 微笑弧
● Mutually Protected Occlusion
● Marginal Ridges and Contacts
● Symmetry
● Transition from the Anteriors to the Buccal Segments/Occlusion of Buccal Cusps
● Torque Control
Dr. Pitts 认为，“Bonding can Ｍake us or Breakus!”一开始精确贴好托槽，即可以在 Finishing 时得到最好的成果。我们也必须要在治疗过程中，精确地判断何时以及哪些牙齿需要“Rebonding”。Precision bonding 的方法步骤如下：
1. 请患者站起来，面对面微笑地看着医师。此时可观察患者的咬合平面是否倾斜，牙弓的宽度和形状，以及微笑弧。
2. 接下来要在模型上先用铅笔画出后牙 contact point 的位置，并观察齿轴，型态…等等。Dr. Pitts bonding 时一定会在 chairside准备 Pano、患者正面照片、以及模型。
3. 由两位助理先准备，将所需要的器具材料安排好。Dr. Pitts会 在 tube 的 base 先 涂 抹 bonding agent，用气吹一吹后再涂上 resin，并用金属钢杯盖住避免树脂硬化。
4.Bonding 前 用 football diamond bur 将牙齿作 reshaping，之后再用 white stone 及 black rubber polish， 这 样 可 以 让 bracket 粘在较精确的位置。Reshaping 的范围包括太尖的 cusps，尤其是Canine，Dr. Pittts 在 bonding 前会reshape 99% 的 canine。此外，如果牙齿的 labial surface 有一些形状的变异导致 bracket base 无法平贴牙齿表面，也应作 reshaping 的动作。
5. 先 bonding 下颚，后 bonding上颚。
6. 用 rubber cup 沾 pumice powder 清洗牙面。使用长的棉卷隔开舌头、口水和脸颊。从右下的 2nd molar 先粘。观察 contact point 的位置，下颚 bracket 上缘略低于 contact point 连线。利用大口镜观察牙齿长轴 (long axis )，粘到犬齿后换另一边的 2nd molar粘到犬齿，粘侧门牙时 bracket 稍往 mesial 粘（ 因 为 lateral incisor从侧面看起来的视差会误以为已经粘得够 mesial 了，事实上如果bonding 完从正面看其实都还是太distal，这样会导致侧门牙无法完全 derotation ）。Bracket base 要确实压到底、定位后再光照。
7. 再来 Bonding 上颚。开始Bonding上颚前先用蜡条盖住下颚前牙，以避免尚未关起的 bracket slides 刮伤患者嘴唇。利用小口镜拉开脸颊观察 2nd molar 的 buccal groove 和 contact point 确定 bracket 的位置，上颚 bracket 下缘约在contact point 连线上。粘 Premolar时利用大口镜观察牙齿长轴 ( long axis )，同时加上Loupes显微放大镜来帮忙可以看得更清楚。粘侧门牙时 bracket的mesial surface要平行侧门牙的 mesial surface，可以稍往 mesial 粘。至于 Central 除了要平行 mesial surface 以外，也要注意两侧 central 与 mesial side 距离须相同。Canine 则须注意两侧高度必须相同，这样咬合平面才不会倾斜。粘完后，依照 case需求决定是否在 insicor palatalside加 biteturbos，并调整适当的咬合高度。最后把wire置入。
8. 接下来谈到使用 Working wire的原则，原则如下：
9. 在第一次放 working wire的那次约诊便开始进行 working wire 的 1st、2nd、3rd order bend adjustment。
10. 使 用 Stainless steel or TMA 为 Working wire。
11.Working wire 在侧门牙远心端一定要有 Posts 或 Loops。
12. 上下颚的 Working wire必须左右对称，上下协调。所谓上下协调指的是上下颚 Working wire 在犬齿到犬齿的区段是完全一致的曲线。若后牙区需要较宽时则将 Stainless steel wire 做 expansion。
13. 至于什么时候用什么样的 Working wires 呢? 大部分时候上颚用 19X25SS，下颚用 16X25SS。 若 为 open bite case，或Class III时则用 19X25 TMA 或17X25TMA。 若为 Class II 或 要拔牙case 时则用 Stainless steel 为workingwire。为了避免因为 arch development 而产生不必要的小空间，使用 K modules 或 .008 ligature wire来做tie back。
14. 如何精通 Damon 系统的 fnishing work,Dr. Pitts认为包含四项步骤:
15. 利用矫正器的特性，达到完美的咬合，也就是经由正确定位黏置矫正器，并选择适当的 torque。
16. 学习如何经由适当的 torquecontrol，由足够的空间创造及牙弓宽度的形成，得到最佳的Facial 及 smile esthetics，而非利用拔牙来达到矫治的效果。
17. 同时兼顾维持治疗品质并增加矫正的效率：方法包含正确放置矫正器、选择适当的 torque、让这个系统有足够的时间展现最大效能、Early light short elastics的使用、Finishing elastics 的使用、以及修整牙齿外形。
18. 如何维持治疗效果。最后希望达到美观的功能性咬合以及美观的脸部外观平衡！
Early Light Short Elastics
使用 early light short elastics 的优点如下： （图9）
● 在治疗早期就能控制 Vertical dimension，对于深覆合或是开合都可以有效的改善。
● 不论Class II or Class III方向，都可借由使用2 oz的early light short elastics，避免因elastics 水平向量过大所造成 side effect，在治疗早期就可做 AP direction改正。
● 早期提升tongue position。
● 或是使用 cross elastics 在治疗早期帮助增加牙弓宽度，因为力量很小，所以不会导致牙齿过度倾倒的副作用。
● 提高治疗的效率。
● 也正因为力量轻，病人也较不会感到疼痛！
正确使用早期橡皮筋 + 咬合垫这个方法，可以借由选择 intrusion 或是 extrusion 正确的牙齿，来控制 vertical dimension，用以维持微笑弧。而且这是 reversed curve wires 很难达到的效果， 以前Dr. Pitts 只在下颚用 Reversed curvewires， 自从用了Damon+Early light short elastics+Bite turbo 以后，已经不需要再用reversed curve wires了。
要同时考虑 vertical 及 AP 的问题，而在临床应用上，Deep bite 的 case 就在前牙垫高，后牙拉 elastics；而Open bite就在后牙垫高，前牙拉 elastics。如果要让early elastics 更有效，就要思考“disarticulation”!
一定要记得，在 Deep bitecase， 要尽量 “Keep the elastics distally” 以利后牙的 extrusion；至于Open bite case 则要尽量 “Keep the elastics anteriorly” 以利前牙的 extrusion。为了维持良好的治疗效果，Open bite case 最好要 overcorrection 到有一点 Deepbite；反之，Deep bite case最好要overcorrection 到 bite 浅一点。而Class II case 最好要 overcorrection到 edge-to-edge；Class III case 则最好要 overcorrection到bite略深、有一点点Class II的感觉。
不过，一定要让病人了解的是，必须要 “整天配戴 ”！让病人知道这可以为他节省治疗时间（有时甚至可节省 12 个月）并且能得到更好的治疗结果！还有，因为橡皮筋容易断，请随身携带足够可替换的橡皮筋。
拔除技巧
记住 ! “Extraction for the face , not for the space”！因此，拔牙的适应症只有下列两种：
1.Bimaxillary protrusion with Lip incompetence
2.Crowding with protrusion & very wide arches
Dr. Pitts 很少进行拔牙治疗，除非患者外观不美观。大多数是因为 Bimaxillary protrusion with Lip incompetence 才会考虑拔牙治疗，少数是因为 Crowding with protrusion 而且患者的牙弓已经很宽才选择拔牙治疗，但这样的情形很少见。Lip incompetence 的患者每天要练习 Lip seal exercise，以保持嘴唇闭合，即使是要拔牙患者一样要练习。
若患者的牙弓较宽且门牙角度（Torque）适当，就可以避免拔牙治疗。嘴唇较平的患者则尽量不拔牙，一般患者会先治疗 10 到12 个月，再决定要不要拔牙。
拔牙的治疗会先将所有牙齿Leveling andalignment，等 crowding及rotation都改正了， 3-3用.008 ligature wire 绑在一起。关空间时一定要用 Stainless steel wire 以避免前牙产生不必要的 dumping，最常用的是 19 X 25SSW、但wire只到第一大臼齿后方，不必连到第二大臼齿，即始是关空间仍然会让第二大臼齿 free，只有用NiTi 方线做 leveling and alignment时才会连到第二大臼齿。
在治疗拔牙病例时，特别注意犬齿一定要用 High torque（+7°）的矫正器，这是为了要让牙根远离 Buccal plate，避免牙根碰到 Buccal plate 而导致空间关不起来。另外也可在Buccal segment的 wire 上，额外加上 20°Lingual roottorque，目的也是为了要让牙根远离 Buccal plate 以利空间关闭。Posts 或 loop 通常放置在侧门牙远心端，这样力量可均匀分布；并 使 用 Medium ＮiTi coil spring（4 ~ 6 oz ，9mm）关空间，从第一大臼齿的 distal wire 挂到 posts 或loop 上，而不直接挂到犬齿上。Coil spring 每 11 周 activate 一次，不用太频繁看病人。若力量使用得当，关闭空间的速度约为每个月 1.2mm左右。
Dr. Pitts 喜欢用9mm medium NiTi coilspring，先将一端的挂环弯成 90 度挂到第一大臼齿的distalwire。相对于直接挂到矫正器的 hook 上，这样比较不会产生binding，另一端用 ligature wire绑着跨过犬齿矫正器到侧切牙远心的 hook 上，跨过犬齿矫正器 coil spring 比 较不会晃动（ 图 10） 。Activate 到 18mm（ 约 200gm），每次调整只需将ligature wire向前activate 即可。如果某一边空间关闭速度较慢，Dr. Pitts 会请患者尽量用那边嚼东西或咬些口香糖或是加上单边的 Class Ielastic；有时遇到某些空间关闭速度较慢的病例，Dr. Pitts 会在 Buccal segment的 wire 加 上 Lingual roottorque，这样空间就可顺利关闭。如果中线有偏斜，可以只activate 空间未关那边，再配合单侧 CII 或 CIII elastics 使用。Dr. Pitts 认 为 coil spring 不需要回挂到第二大臼齿上，因为使用这种低摩擦力的被动式自所托槽并不需要担心 anchorage 的问题，只要获得足够的arch width，前牙就可以牙弓宽度更多。
如果空间已经关闭了，Dr. Pitts 会用 .010 ligature wire 将牙齿用 fgure 8 绑在一起，重新回到 18 X 25 NiTi 并连接到第二大臼齿上进行 8~10 周的 leveling &alignment，最后换回16 X 25 SS或 TMA 进行 detailing 及 fnishing。Dr. Pitts 强调，在拔牙 case应尽量保持牙弓的宽度，牙弓愈宽，前牙就可以后退更多。保持较宽的牙弓也可避免造成 buccal corridor。
关于 19 X 25SS，Dr. Pitts 觉得当我们在做 A-P correction 及Space closure 时，这是一条很好的 wire。它可维持 arch 的integrity，尤其在Vertical方向的维持有重大的贡献。
Dr. Pitts 通常会告诉患者，拔牙治疗会比不拔牙治疗多 6 ~ 8个月，而一般不拔牙治疗要花 18 个月，拔牙花24个月。
保持
为了维持良好的治疗效果，治疗中就要特别注意随时 check 患者的 CRposition。一定要确定我们治疗后，患者没有 Dual bite或 CO-CRsliding， 这 样 治 疗 结果才会稳定！而使用 Early light short elastics 也正是希望在治疗早期就能改正 A-P discrepancy，让患者的神经肌肉系统可以有良好的 adaptation 及 balance。 另外，Finishing stage 除了拉 fnishing elastics 之外， 做 Occusal adjustment 以去除 interferences、确保CO=CR 也是很重要的！ Dr. Pitts的Occusal adjustment有99%都是在修整 Lingual cusps，因为只要Lingual side 有 prematurecontact，那么Buccal side 无论怎么拉 fnishing elastics 都不可能咬得好！Dr.Pitts 认为 Finishing 阶段一定要确实让每一颗牙齿咬好，不要期待它以后会自己settle ！绝对不能让咬合自己settle！
Dr. Pitts 几年前才开始在上颚使用Lingual fxedretainer，因为他看到约 50% 治疗完成的患者，侧门牙会向牙龈位移动，这样会不美观；因此尽可能将上颚 2 到2 固定。Dr. Pitts fnished 的患者，除 了 Ｃ III 及 anterior openbite 患者要 overcorrection，可能没有足够空间可以粘 fxed retainer 之外，其他患者 Bite 都较浅通常有足够空间可以黏着。下颚则用 .027 TMA 或 .0175 /.0195 twisted wire固定 3 到 3，还会合并使用 Clear retainer。上下颚的Clear retainer在 debonding后前4周必须整天配戴，以后则改成晚上戴。上颚的 fxed retainer 必须固定三年以上，下颚的则须终生固定，至于晚上的Clear retainer也须终生配戴。
要特别注意的是，治疗前上颚较窄的患者，不要把 Clear retainer 作成马蹄形，palatal side 要留宽一点以维持住牙弓宽度。
Dr. Pitts 喜欢让患者晚上戴 muscle training splint（图 11） ，通常是第一个 retainer 戴 3 个月之后再取模制做，使用时机为：1.Herbstretention，2.Severe posterior crossbite，3.Lat. tongue thruster， 4.ClⅡ’s corrected with elastics or Herbst with springs，5.Cl Ⅲ malocclusion，6.Deep overbite cases，7.Anterior open bite，8. Any patient with severe muscle dysfunction，9.Tongue trainer，10.TMJ-bruxing/clenching，11.Sleep Apnea。所用的材质是相当硬的 Dual hardness material，与软组织接触的内面外面都硬，而接触牙齿的中间部份则是软的，只需要覆盖硬组织部份。Cl II Sleep apnea 患者会让他咬 到 edge to edge，Anterior bite opening约 5 ~ 6 mm，Apnea 患者可将bite open更多一点；Cl III 则取在 CR位置或往前1mm。
Dr. Pitts 认为，我们生在这个时代是幸运的！我们有了 Damon Light Force System，再借由 Precise bonding+Torque selection+Bite turbo+Early light short elastics，让系统发挥最大的效能，矫正治疗可以兼具 Effective & Effcient!
来源：黄琼嬅
