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急性牙髓炎病例书写模板 科贸嘉友收录

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人气:-发表时间:2017-09-07 15:18【

主诉:左下牙后牙自发痛3 天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛就诊。 

现病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激发性疼痛,时痛时停,近三天来 自发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。 

既往史:否认以往有牙痛史和其他疾患史。 

检查:左下6 邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。 

诊断:左下6  急性牙髓炎 

鉴别诊断:

1. 龈乳头炎:疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。 

2. 三叉神经痛:它有板击点,很少有夜间发作。 

3. 急性上颌窦炎:疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时 有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。 

治疗计划:应急治疗  开髓引流  缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。  充填后做保护冠修复。

主诉:右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天。 

现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧,夜不能寐。

今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。 

口腔检查:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。 

X-ray示:远中龋坏透影达髓腔,余未见异常。 


诊断:急性牙髓炎 

治疗:

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 

2、2%利多卡因局麻下直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封。 

医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。 

复诊:患牙无不适,继续治疗。 

检查:6暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 

处理:6去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。 

医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。不适随诊。


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