口腔修复医师的继续教育是提高全国口腔修复医疗水平的有效手段和重要途径，为了适应时代的发展，许多修复医师纷纷通过进修的方式学习新技术，提高临床水平。口腔修复进修医师都有哪些常见的临床问题？如何解决？我们将以专栏的形式陆续推出“口腔修复进修医师常见问题”，敬请关注。下面是北京大学口腔医学院修复科姜婷教授对全口义齿颌位关系记录常见问题的解答。

作者：姜婷

北京大学口腔医学院修复科

1、全口义齿颌位关系记录的顺序是什么?

① 首先检查上下颌蜡基托是否能完全和组织贴合。

通常上颌基托应该有充分固位力，以保证在做颌位引导和记录时不变位。如果上颌不能固位，则说明印模的准确性或延展程度有问题或者蜡记录基托的制作有误。如果牙槽嵴条件太差而基托缺乏固位力，可在颌位关系记录过程中，在蜡基托组织面调拌衬垫一薄层海藻酸盐印模材来帮助固位。

② 颌位关系记录从调整上颌蜡堤的牙合平面开始。

借助大烫蜡板和颌平面板调整前牙区和瞳孔连线平行（图1）；调整中切牙位置，切缘长度在息止状态下大约在唇下2 mm，微笑时暴露蜡堤的1/2，大笑时2/3，不暴露蜡基托。调整后牙区和鼻翼耳屏面平行，双侧等高。下颌蜡堤和舌背等高，后方和磨牙后垫的1/2等高。

图1  借助颌平面板调整前牙区和瞳孔连线平行

③ 调整上颌唇颊侧蜡堤丰满度。

蜡堤制作时，唇颊侧和前庭沟同齐，所以一般情况下丰满度无需调整。但如果在口内显示为过突或欠丰满，则应在患者的视觉反馈下加蜡或减蜡来给予调整。

④ 确认咬合垂直距离。

如果有旧义齿，可以用其作为参考。如果没有，则按照面部三等分规律和息止颌位时的垂直距离减去2 mm的规律初步确定咬合垂直距离，调整蜡堤高度以达到这一距离。然后观察患者是否能无困难地自然闭合口唇，闭合后面部侧相是否呈现直面型，观察颏唇沟和鼻唇沟是否伸展，口周皱纹是否变浅。

再询问患者的主观感受：是否有闭口紧张、是否有颞部和颞下颌关节的过度紧张感，如有则说明垂直距离过高。也可用指腹轻触两侧颞肌和咬肌，让患者反复轻咬牙后放松，感受肌的紧张度变化。如果垂直距离恰当，应该可以明确地感受到肌紧张和松弛。

⑤ 确认正中关系，这是决定义齿成败的关键。

将上下颌咬合记录基托和蜡堤戴入口内，让患者坐正，稍事适应其高度和丰满度。

然后应用以下方法之一让患者闭合到上下蜡堤均匀稳定接触：卷舌到上颚后缘的同时做吞咽口水动作并闭合下颌；医师用PE Dawson的双手引导法在平卧位引导患者无阻力闭合；在采用发音法（让患者发中文“n”音的同时闭口咬合）、吞咽口水的同时轻叩齿闭口等。

在确定正中关系位后，需要让患者做轻叩齿动作，以验证此位是否可以高度重复和稳定。如果颌位不稳定，需要应用歌德氏弓描记装置进行颌位关系记录（如图2~4）。

图2 将歌德氏弓的描记板和描记针分别固定于上下颌的咬合记录基托上，

戴入口内，拧动描记针螺纹调节高度，确定咬合垂直距离

图3 让患者分别做前后和侧向运动，使描记针尖在描记板上画出箭头状轨迹，

针头对准箭头的尖端，将咬合记录硅橡胶注入上下记录基托中间，固定上下颌

图3 取出上下颌基托，保证无变位发生，

借助于此将下颌模型对合于上颌模型后固定于牙合架上

⑥ 上下蜡堤唇侧划线。

确认闭合位置稳定后，划出上下蜡堤唇侧中线、口角线、大笑线。

⑦ 固定上下颌蜡堤。

有几种固定方法，常用方法是在上颌蜡堤的后牙区刻出2 mm深、不平行的两道“V”字沟，在下颌蜡堤后牙区去除2 mm高度的蜡，放上软蜡片，在正中位置闭口固定至上下蜡堤间无间隙。也可以用硅橡胶咬合记录材料固定或用烫热的订书钉固定。

在排牙完成、试蜡义齿时，应该将软蜡片放在上颌牙列咬合面，在习惯性闭口位再次咬牙到预定垂直距离，重上牙合架。

2、垂直距离过高或过低的表现有哪些？

垂直距离过高：口唇闭合不完全，面下1/3明显长于面中1/3，前牙暴露多甚至外突，发音不清，上下义齿互相碰撞，张口及咀嚼费力，咀嚼肌易疲劳甚至出现颞下颌关节疼痛。

垂直距离过低：口唇不丰满甚至塌陷，面下1/3明显短于面中1/3，容易流口水，露牙少显衰老，发音不清，咀嚼费力，咀嚼肌易疲劳甚至出现颞下颌关节疼痛。

3、解剖牙合型的咬合接触点和改良牙合型的咬合接触点有什么不同？

牙尖斜度30度为解剖形态，适宜于年青人的后牙咬合；牙尖斜度小于30大于0度为半解剖形态（常用20度），适宜于磨耗后的后牙咬合；牙尖斜度0度为非解剖形态的无尖牙，适宜于牙槽嵴重度吸收后的全口义齿或者舌向集中牙合型的下颌义齿。

解剖牙合型的咬合接触点：人工牙的后牙牙尖斜度为30°解剖形态。牙尖交错位时，后牙功能尖（上颌颚尖和下颌颊尖）和对颌牙中央窝或边缘嵴广泛均匀接触，前牙不接触。侧方牙合时，左右侧后牙两点以上均匀成组接触（工作侧上下颌颊尖和非工作侧上颌颚尖对下颌颊尖），前牙不接触。前伸牙合时，下颌前伸达到上下颌切牙对刃，前牙有成组均匀接触，后牙上颌牙尖远中斜面和下颌牙尖近中斜面每侧两点以上均匀接触。

改良牙合型有多种，主要为牙槽嵴条件差、颌位不稳定的患者设计，包括舌向集中牙合、单一平面牙合、线性牙合等。

舌向集中牙合的设计比较常见，咬合接触的要点是仅有上颌颚尖接触下颌后牙的中央窝，而颊尖在牙尖交错位和侧方咬合时始终不接触。技师排牙时或者使用专用的、颚尖高陡的人工牙或者选用上颌解剖式牙和下颌无尖牙。将人工牙倾斜，使颚尖保持支持，颊尖远离接触。

牙中央磨改呈允许一定范围自由移动的开阔窝状（有一定宽容度）。由于颚尖磨耗较快，有些专用人工牙的颚尖内甚至放置了十字金属支撑。

单一平面牙合主要使用无尖牙，排牙需要专门训练，其　　曲线平缓，依靠调整　　平面的倾斜来达到平衡　　。

线性牙合的上下后牙咬合接触呈前后向的直线状，主要是上颌颚尖和下颌平缓的咬合面中央接触。除了下颌前伸时到达的对刃位，一般前牙不接触。 

作者简介

姜婷，北京大学口腔医学院修复科教授，主任医师， 博士生导师，从事口腔修复学和口腔生理学的科教研工作。1983年毕业于第四军医大学口腔医学系本科，1992年获日本东京医科齿科大学齿学博士学位。1999年起在北京大学口腔医学院口腔修复科工作，2010年起任博士生导师。2009年-2010年在美国华盛顿大学牙学院做高级访问学者。

在国内外核心杂志发表专业论著50余篇，主编及翻译著作十部，包括《全口咬合重建》、《实用粘接修复》等，拥有国家实用新型专利。担任《国际修复学杂志》（Int J Prosthodont）等多家杂志编委。主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金等科研项目，获得北京市科技进步三等奖。

来源:原创  中国医学论坛报今日口腔