姓名▁▁        

性别▁▁   

年龄▁▁   

职业▁▁     

身份证号▁▁         

病历号▁▁

住址 ▁▁                    

邮编▁▁        

联系电话▁▁

本次就医经诊断为

孩子新长出的恒牙在外观上与成人的恒牙相似，但牙根尚未发育成熟，在医学上被称为“年轻恒牙”。此时若发生早期 牙髓感染，可采用去除牙冠部感染牙髓而保留根部牙髓的治疗方法，使牙根能够继续发育成熟，此方法叫年轻恒牙冠髓切断术。

1、冠髓切断术操作复杂，需要孩子良好的配合才能完成。

2、治疗需在麻醉下进行。请如实告知孩子的全身情况，以便医生选择合适的麻醉方法。出现麻醉并发症，如一时性唇麻木、 局部组织淤血、诱发患儿原有全身疾病等，需由医生对症处理。

3、受医学发展水平的限制，年轻恒牙早期牙髓炎的感染范围，较难确定，因此年轻恒牙冠髓切断术后仍有可能出现整个牙髓的感染，需改做牙髓摘除术（根管治疗术）。

4、实施年轻恒牙冠髓切断术到牙根发育成熟是一个漫长的过程，其时间的长短与残留牙髓的健康状况和儿童自身发育速度有关，因此需长期观察。观察期内需按医嘱定期复查，多次拍摄X线片观察牙根发育。

5、冠髓切断术是一种过渡性治疗，待牙根发育成熟后，需改做根管治疗术。实施根管治疗术时，由于牙根发育同时被切断的牙髓断面会形成新生硬组织，治疗需打通新生硬组织才能进入根管，在打通操作时可能发生根管壁侧穿，严重的根管壁侧 穿只能拔除该牙。

是否同意将本人病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流 是□ 否□

对以上各项内容我已详细阅读并理解，我愿意承担治疗中发生的风险并遵守医嘱，同意在×××× 口腔医疗机构治疗并 承担全部费用。

同意行年轻恒牙冠髓切断术病员签字▁▁          

直系亲属签字 ▁▁     与病员关系▁▁

主治医生签字 ▁▁     手术主刀医生签字▁▁          

主治单位盖章    ▁  年▁  月 ▁ 日

来源：网络