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烤瓷修复协议书

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人气:-发表时间:2017-12-05 13:58【



烤瓷修复协议书


医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程,我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及黏结烤瓷冠等所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;血液或躯体疾病;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有情况。


我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿,并已考虑过或试用过这些方法,但现在,我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。我知道可能会发生以下情况:牙髓、牙龈的损伤,需进行牙髓或牙龈的相关治疗。骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠。牙龈黑线、红肿,需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷。同时,还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等状。我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。


医生已经告诉我:牙体预备时,要将相关牙齿磨除1.5—2mm 厚骨质。有时需要使用麻药。在烤瓷牙作好之前,要认真佩带临时冠,佩带临时冠时会有一些刺痛,保持口腔卫生费时等。


医生已经告诉我:对于任何使用烤瓷牙的病人,维护良好的口腔卫生都是非常重要的。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功。我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。我同意按医嘱要求的做定期检查。在烤瓷牙佩带的第一年后,将要对烤瓷修复体做一些检查,同时须交一些合理的检查费。根据医生的判断,如果烤瓷修复体不能正常行使功能,不管何种原因,本人将同意拆除烤瓷修复体。根据医生的决定,用常用修复体或另外的烤瓷修复体取代。


我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现牙齿损伤和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能

是不可逆的。医生也已经告诉我:这种情况下,烤瓷修复体可能失败,必须拆除或拔除。


我知道烤瓷冠的制作将由专业制作中心来完成。石膏模型在邮寄过程中有可能被损坏,需要重新取模型后邮寄,而导致等待时间延长。有了这些深刻而全面的了解,我要求 医生为我的牙齿 实施包括牙体预备在内的牙科手术。我同意所选择的麻醉类

型。我同意在24小时内或直到完全从******或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。


对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X 线和其他有关我的护理和治疗的调查,我均授权。对于医生的建议,如符合我的利益,我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。


我知道谁也保证不了烤瓷牙百分之百的成功。因此,我进一步建议:在我的治疗前或当中,我所问到的有关烤瓷牙的风险能得到更详细地说明。


烤瓷牙修复的程序和风险已由 医生向我解释。


日期▁▁ 病人▁▁ 证人▁▁


同意书拟定治疗方法:口1.拔除牙齿;口2.根管治疗;口3.修复美容治疗;

根据您的病情,您需要进行上述治疗(以下称操作) 。该操作是一种有效的治疗手段,一般来说,该操作和麻醉是安全的,但由于该操作具有创伤性和风险性,因此医师不能向您保证治疗效果。

因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发症,严重者甚至会导致死亡,现告知如下,包括但不限于:

口1.麻醉意外 口2.损伤血管,出血不止 口3.损伤神经

口4.损伤牙齿 口5.上颌窦穿孔 口6.诱发全身并发症 口7.肿痛加重 口8.侧壁穿孔 口9.器械折断

口10.穿髓 口11.牙髓炎 口12.损伤涎腺导管 口13.颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近

口14.术后感染 口15.术后出血 口16.干槽症 口17.异物不适感 口16.牙龈炎 口17.牙齿龋坏

口18.牙体脆性变大,容易折断 口19.面部疤痕或畸形 口20.其他我已详细阅读以上内容,对医师的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定——接受此操作。


我明白在该项诊疗技术操作中,在不可预见的情况下,可能需要附加其他操作或变更治疗方案,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用。



患者▁▁法定监护人▁▁委托代理人▁▁签名▁▁

(需附有效证件复印件、授权文件)




同意书

拟定治疗方法:口1.拔除牙齿;口2.根管治疗;口3.修复美容治疗; 口4. 根据您的病情,您需要进行上述治疗(以下称操作) 。


该操作是一种有效的治疗手段,一般来说,该操作和麻醉是安全的,但由于该操作具有创伤性和风险性,因此医师不能向您保证治疗效果。


因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发症,严重者甚至会导致死亡,现告知如下,包括但不限于:

1.麻醉意外 口2.损伤血管,出血不止 口3.损伤神经

4.损伤牙齿 口5.上颌窦穿孔 口6.诱发全身并发症 

7.肿痛加重 口8.侧壁穿孔 口9.器械折断

10.穿髓 口11.牙髓炎 口12.损伤涎腺导管 

13.颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近口14.术后感染 口15.术后出血 

16.干槽症 口17.异物不适感 口18.牙龈炎 口19.牙齿龋坏

20.牙体脆性变大,容易折断 口21.面部疤痕或畸形 口22.其他


我已详细阅读以上内容,对医师的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定——接受此操作。


我明白在该项诊疗技术操作中,在不可预见的情况下,可能需要附加其他操作或变更治疗方案,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用。




患者▁▁法定监护人▁▁委托代理人▁▁签名▁▁

(需附有效证件复印件、授权文件)



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