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龋损管理:龋坏组织去除的专家共识(下)

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人气:-发表时间:2017-04-24 17:58【

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去除牙本质龋损的推荐方法


以前用于描述去龋止点的术语非常模糊或主观。传统的完全去龋方法是一种非选择性去龋方法,窝洞所有部分(侧壁和髓壁)的去龋止点采用同一标准,去除脱矿牙本质,仅保留硬化牙本质。这种较为激进的方式已经不再提倡。


ICCC推荐使用选择性去龋(selective removal)。选择性去龋时,窝洞侧壁和髓壁去龋标准不同。为获得最佳的粘接封闭性,窝洞边缘应为健康的牙釉质。窝洞侧壁应为硬化牙本质,即与健康牙本质有类似的触感,例如用探针或手用挖匙划过牙本质表面时有刮擦音。在去除足够龋坏组织以提供永久修复体充填空间的同时,窝洞髓壁应保留韧化牙本质,以避免露髓。选择性去龋的标准(以Ⅰ类洞为例):窝洞边缘预备至健康牙釉质,窝洞侧壁预备至硬化牙本质。窝洞髓壁去龋止点可根据龋损深度确定:X线片上龋损未超过牙本质近髓1/3或1/4,预备至韧化牙本质;X线片上龋损超过牙本质近髓1/3或1/4,可保留软化牙本质,以避免牙髓暴露(图1)。

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图1 选择性去龋模式图


依照此原理, ICCC根据牙本质的硬度,提出去除牙本质龋损的3个推荐方法。临床中应根据龋损深度及不同牙列(乳、恒牙列)选择不同的去龋方法。


5.1
选择性去龋至韧化牙本质

髓壁去龋至韧化牙本质,侧壁去龋至硬化牙本质。如果髓壁有“皮革化”牙本质,则应该保留。该方法适用于乳牙和恒牙的浅、中层牙本质龋(如影像学显示龋损未超过牙本质近髓1/3或1/4)。对于更深的龋损,此方法可能产生敏感或意外露髓,应考虑其他去龋方法。


5.2
选择性去龋至软化牙本质

髓壁保留近髓处软化牙本质,以避免露髓,保留牙髓活力,侧壁牙本质去龋至硬化牙本质,以利于永久修复体的严密封闭。该方法适用于深龋(如影像学显示病损超过牙本质近髓1/3或1/4)。与非选择性去龋至硬化牙本质及选择性去龋至韧化牙本质这两种方式相比,选择性去龋至软化牙本质可显著降低露髓风险。


5.3
分步去龋法

将去龋分为两步完成,称为分步去龋法(stepwise technique)。第1次治疗时,保留近髓软化牙本质,侧壁去龋至硬化牙本质,以利于完全和持久的窝洞密封。窝洞暂时封闭6个月,最长封闭时间为12个月。第2次复诊时,去除充填材料,去除第1次残留的龋坏牙本质至皮革化牙本质。一些研究证据表明可以省略第2次去龋步骤,因为第2次去龋可增加露髓风险,不利于牙髓健康。第2次治疗也增加了治疗费用、就诊时间和患者的不舒适度。乳牙因其使用寿命有限,建议采取选择性去龋至软化牙本质的方式,不建议使用分步去龋法。


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如何去龋

去龋的方式与工具有很多,包括:手用挖器、钨钢牙钻、陶瓷牙钻、喷砂、超声法、化学机械法、塑料牙钻和激光等。目前尚缺乏比较这些不同去龋方法优缺点的证据。研究表明,手工器械去龋或化学?机械去龋更具优势,但证据较弱。尽管目前研究证据并不充分,但这两种去龋方式相比于其他方法更能减少患者的疼痛及不适感。


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几种特殊的龋病治疗方法
7.1
ART

ART是指用手用器械打开较小窝洞,去除龋坏组织,然后用有粘接性的口腔修复材料充填窝洞,并同时封闭所有残留的窝沟点隙。材料通常使用高黏度玻璃离子体。对于浅到中层的牙本质龋,应选择性去龋至韧化牙本质;对于深龋,应选择性去龋至软化牙本质。



7.2
Hall技术

Hall技术是指通过对龋坏乳磨牙放置预成金属冠治疗乳牙龋坏的方法。选择形状大小合适的预成金属冠,用玻璃离子水门汀粘固到患牙上。该方法无需局部麻醉和去龋。两项随机对照临床研究均表明,与传统去龋充填方式相比,患者更愿意接受Hall技术,且有研究表明Hall技术的疗效更好。同时,也有研究指出Hall技术与传统冠修复方法相比更具优势。


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如何处理预备后的窝洞

以往认为,在去除龋损后和最终充填前应对窝洞进行消毒及衬洞处理,然而,是否有证据证明这两步操作能保护牙髓?牙本质复合体并延长患牙的使用寿命?窝洞消毒的目的在于减少残留细菌。然而,控制细菌数量对于防止继发龋的产生作用很小,现在认为消毒并不是必要的。研究表明,窝洞消毒对充填体生存率没有影响,反而会增加治疗时间及成本。


传统上深龋治疗时使用氢氧化钙衬洞,试图通过减少残留细菌数量、促进牙本质再矿化、诱导反应性牙本质形成、隔绝有毒产物对牙髓细胞的刺激,从而保留牙髓?牙本质复合体的活性与功能。但氢氧化钙抗菌作用的重要性有限。剩余脱矿牙本质的再矿化可能受牙髓调节,并不需要衬洞。尽管某些衬洞剂可能有促进牙本质生成和减轻牙髓炎症的作用,但目前研究证据欠缺,且两者的临床相关性不明确。使用可导热充填材料(银汞合金)时,衬洞可显著隔绝温度对牙髓的刺激。使用树脂充填时,衬洞可以隔绝单体渗入牙本质小管引起的刺激。


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窝洞如何充填修复

应根据窝洞的部位及病变大小、个体龋易感性、龋活跃性以及患者的自身条件选择不同充填材料。选择性去龋至软化牙本质或韧化牙本质后,对特定修复材料的选择没有证据支持。


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总结


10.1
龋病的预防是龋病管理的方式之一,对于已经存在的龋损,口腔医生应指导患者控制龋活跃性,以保存牙体组织,避免充填治疗,延长牙齿寿命(强推荐)。


10.2
当龋损不可清洁且不适于采用封闭治疗时,应采用充填修复治疗(强推荐)。


10.3
修复治疗旨在辅助控制生物膜,保护牙髓?牙本质复合体,恢复患牙功能、形态及美观。去除龋坏组织的目的在于为永久修复体创造条件,保留健康和可再矿化的组织,获得完善的严密封闭,维护牙髓健康,最大程度地提高修复成功率。建议使用能减少患者焦虑、疼痛及不适感的方法(强推荐)。

10.4
对于深龋,保护牙髓健康优先于修复成功。对于浅、中层牙本质龋,修复体的寿命则更为重要(强推荐)。


10.5
浅、中层牙本质龋的治疗,应选择性去龋至韧化牙本质(弱推荐)。


10.6
牙本质深龋(影像学显示龋损深至牙本质近髓1/3~1/4)的治疗,应选择性去龋至软化牙本质(强推荐)。


10.7

恒牙深龋的治疗可采用分步去龋法(强推荐)。



10.8
牙本质硬度是评价、描述和去除龋损时的首要标准。尚无充足证据明确推荐某一具体的去龋方法(弱推荐)。


10.9

无明确证据支持窝洞消毒,使用衬洞的证据缺乏(弱推荐)。



10.10
目前尚无法确定不同方法去龋后修复治疗方法的推荐规范(弱推荐)。

来源:口腔空间

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