在临床诊疗过程中，前牙美学修复一直是口腔医生的挑战，随着口腔材料的发展，临床医生有了更多的选择，例如复合树脂修复、全瓷冠、全瓷贴面等。全瓷材料因其颜色稳定、生物相容性好、良好的机械性能及美学表现在临床上广泛应用。牙体磨除量少的全瓷贴面也被越来越多的医生和患者接受。笔者现将1例上颌侧切牙无预备瓷贴面修复病例总结报告如下。

患者女，26岁，以“要求修复左上前牙腭向错位”为主诉于2015—01—05日来福建医科大学附属口腔医院修复科就诊。患者自述无家族史及全身系统性疾病。临床检查：2腭向错位，偏离正常牙弓曲线约2 mm，浅覆牙合，浅覆盖，前伸尖牙引导2不接触；2牙体颜色正常，牙髓活力与同名牙对比无明显异常，叩诊（-），无明显松动，牙石指数（CI）为1；3缺失，中线向右侧偏移约6 mm。见图1a～b。

图1a～b：初诊口内像；

X线根尖片显示：牙根发育正常，根尖无阴影。患者拒绝磨除2牙体以及正畸治疗，仅要求恢复2凸度及形态。治疗计划：2行无预备瓷贴面修复。

治疗方法：（1）美学修复设计（图1c～d）。取研究模型，制作2诊断性蜡型，与患者交流并最后制定贴面修复计划。（2）比色及取模（图1e）。在自然光下用Vita 3D比色板，确定比色片后，在黑背景下用数码单反相机拍摄记录颜色信息，并将照片传至加工厂，辅助确定贴面颜色。根据比色结果制作贴面。采用排龈线排龈后应用3MExpressllTM XT硅橡胶取模。（3）试戴瓷贴面（图1f）。试戴，检查贴面是否能完全就位，边缘是否密合有无悬突，邻面接触是否良好，大小、形态患者是否满意。由于仅单牙修复，患者对于色彩要求较高，故用3M try-in paste试色糊剂试色，并由技师采用染色瓷粉和釉液调拌后在瓷表面分段着色处理。（4）黏结瓷贴面（图1g～i）。

图1c～d取研究模型，制作2诊断性蜡型；e比色；f试戴瓷贴面；g～i黏结瓷贴面；

将试戴合适的瓷贴面处理后，采用9.8%氢氟酸凝胶酸蚀瓷贴面黏结面20 S，然后用流水冲干，涂布硅烷偶联剂静置60 S，涂布黏结剂备用；牙面采用37%磷酸凝胶（Gluma）酸蚀牙釉质20 S，流水冲洗吹干，涂布底漆、釉质黏结剂；最后使用适合的树脂黏结剂（RelyXTMVeneer）黏结，光固化2 s，初步硬化后去除表面多余黏结剂，光固化60 S，抛光。4周后复诊，贴面固位良好，外观良好无脱落（图1j～k）。

图1j～k修复后4周口内像

尽量少或不磨除牙体组织是现代和未来口腔治疗的发展趋势。全瓷贴面既满足了美学的要求又可以保存相对多的牙体组织，被越来越多的临床医生所选择。Magne等将贴面制作分为以下类型作为适应证用于临床指导。I型：漂白修复，分为A类（四环素变色牙）和B类（对漂白治疗无效果的牙齿）。II型：重要的外形修整，分为A类（过小牙或锥型牙）、B类（前牙间隙或关闭黑三角）和C类（增加切缘长度或唇颊面凸度）。III型：大量的修复，分为A类（大量的冠部缺损）、B类（因磨耗导致的大量缺损）和C类（大面积的先天性牙缺损）。根据其分类方法，I型和Ⅱ型患者可采用保守的无预备以及微创预备贴面来修复。

本例患者为2腭向错位，属于Ⅱ型C类，可选择无预备贴面进行修复治疗。无预备贴面修复主要有以下优点：（1）无痛，由于无预备贴面无任何创伤性操作，患者就诊中无疼痛感，适合用于惧怕疼痛者，尤其是牙科治疗恐惧症患者；（2）无需术中麻醉，避免或减少了麻醉风险；（3）不会产生牙本质过敏，保护了牙髓组织，无术后过敏症状；（4）牙釉质黏结，远期黏结效果可靠而稳定；（5）修复效果长久；（6）修复的可逆性以及患者的高度接受能力；（7）优秀的美学效果，永久美白牙齿；（8）无需制作暂时冠。

但其也具有不可忽视的缺点：（1）外形过于臃肿；（2）过凸的贴面导致牙周问题；（3）难以遮盖过度变色或颜色过深的牙体；（4）牙齿的宽度不能被大幅改变。无预备或微创预备贴面修复的适应证：（1）改变中等或微小的牙体组织变色；（2）关闭牙间隙；（3）修复Ⅲ、Ⅳ和V类洞；（4）修复锥型牙和过小牙；（5）修复轻微的中线偏倚和牙扭转；（6）有意愿改善外观者；（7）年轻恒牙的修复。

禁忌证：（1）严重的牙体变色；（2）需要预备后才能达到美学效果和功能的过度突出的牙体；（3）牙体缺损过大达全冠修复适应证者；（4）磨牙症患者；（5）前牙间隙过大者。

玻璃陶瓷与牙体组织有良好的黏结效果。当瓷贴面的边缘全部黏结在牙釉质层，可有效防止修复体微渗漏和脱粘现象发生。牙釉质提供给贴面良好的支撑，形成的瓷-树脂-牙釉质复合体，具有良好的强度和抵抗咬合能力。现有超薄或微创贴面的产品有：（1）Cerinate超薄贴面，由Den-mat公司生产，是一种透明的以白榴石为主要成分的长石类贴面；其厚度可达0.3～0.5 mm，适用于无预备贴面。（2）Vivaneers，由Glidewell实验室生产，是一种由白榴石预拌且压铸的贴面，最薄可达0.3 mm。（3）MAC Veneers，由MicroDental实验室生产，是一种压铸陶瓷，要求有一定的牙体预备量。（4）IPS e.max二硅酸锂压铸贴面，南Ivoelar Vivandent公司生产，可压铸或由瓷块经CAD/CAM切割制成。为了增加瓷贴面的黏结强度，在黏结之前对贴面的处理是一个非常重要的步骤。

瓷贴面黏结前处理可分为以下两种类型。（1）化学方法：①氢氟酸酸蚀：氢氟酸可与贴面中的二氧化硅发生反应，从而使其表面的二氧化硅分解，提高了陶瓷表面的粗糙度，增加了黏结时贴面与黏结剂之间的微机械嵌合，从而大大提高了贴面的黏结强度。②硅烷化：硅烷偶联剂的无机成分可与陶瓷中的Si-OH基团发生化学聚合，且其有机成分可与甲基丙烯酸类树脂发生聚合反应，从而大大增加了陶瓷与黏结剂之间的黏结强度。（2）物理方法：①喷砂：可增加陶瓷的表面粗糙度，常用25～50 μm粒径氧化铝在0.28 MPa压强下对贴面进行处理。②激光蚀刻：有报道Nd：YAG和Er：YAG激光可增加陶瓷表面的无规则二硅酸锂晶体，从而提升陶瓷表面的粗糙程度。在对玻璃陶瓷进行黏结时，氢氟酸酸蚀后使用硅烷偶联剂是一种经典的处理方式，可获得比任何单独处理方式都要高的黏结力。

在黏结剂的选择上，虽然光固化型树脂黏结剂和双固化型树脂黏结剂均可使用，但光固化型树脂水门汀是更好的选择。瓷贴面透光性能良好，能够得到充分光照，使光固化型水门汀完全固化，很少或不会留下未完全固化的树脂水门汀而导致后期颜色稳定性的下降。并且光固化型树脂水门汀黏结贴面时强度高，有更好的色彩稳定性。

综上，作为一名口腔临床医生，要获得前牙完美的美学修复，不仅要严格把握适应证，还要选用恰当的口腔材料。只有从多方面因素综合考虑才能得到最终满意的效果。

来源：中国实用口腔科杂志2015年10月第8卷第10期