文献优秀正畸病例赏析-临时骨支抗联合增强型骨皮质切开术矫治上颌多牙埋伏高角I类患者1例

上颌前牙阻生是常见的一类牙齿异常。其病因包括了遗传和局部因素。以前的研究显示，当中切牙埋伏阻生时，侧切牙的牙根相较正常位置会向远中偏移约5mm。Wasserstein和Brin等就曾报道过数例中切牙阻生导致侧切牙和尖牙易位的病例。

对于多牙阻生，临床医生通常会先对牙齿进行三维向的评估，再考虑使用合适的手术、支抗和生物力学，来进行序列矫治。多牙阻生一般会增大临床治疗的难度，延长治疗周期。

本文介绍了一例上颌右侧切牙、尖牙不完全易位伴右中切牙埋伏阻生的患者。通过两期手术暴露牙冠，正畸牵引，以及增强型骨皮质切开术，阻生牙最终移位到了合适的位置。

患者资料：

男性，11岁，本院正畸医生转诊。

主诉：

右上颌前牙未萌，尖牙位置过高。

既往史：

2岁时乳牙外伤史，已进行了一段时间的正畸治疗。

体格检查：

面相示：直面型，颏部轻度右偏，上切牙暴露不足。

口内相示：替牙晚期，11-13未萌，磨牙端端关系，前牙拥挤严重，23高位，53、75滞留；患者正采用固定矫治，部分托槽有脱落。

其它：生长发育晚期，TMJ结构、功能正常且无明显症状，无活动期牙周病迹象，无相关药物史，患者强烈要求非手术治疗。

影像检查：

全景X片及CBCT示：11-13复杂阻生，上颌前牙区牙槽骨水平不足；11阻生，远中旋转90°，牙冠朝向腭侧，根尖位于鼻底、前鼻棘皮质骨内，牙根形态弯曲；12、13不完全易位，12位置偏腭侧，13位置偏舌侧，12的牙根形态也较弯曲。

诊断：骨性I类，牙性II类，高角，多牙阻生，面部不对称（右偏），上下切牙直立。

治疗目标：

1、沿牙槽骨导萌阻生牙

2、纠正侧切牙、尖牙易位

3、缓解牙列拥挤及切牙前倾

4、纠正上下颌牙列中线

5、建立良好的咬合

治疗选择：

治疗前共提出以下2种方案：

（1）拔除阻生牙，先行正畸治疗，保持间隙，待生长发育减缓或停止时采用种植修复；

（2）先行正畸治疗，打开间隙，再行阻生牙导萌。

患者家人选择了第2种治疗方案，希望将阻生牙重新排入牙弓。一般认为，采用导萌的方式，可能会更有益于患者长远健康。尽管在治疗过程中前牙可能唇倾，但由于患者下前牙区牙槽骨薄，最终仍采取不拔牙矫治。阻生牙周围的骨质缺损可通过正畸过程中牙齿移动带来的牙槽骨改建来弥补；如仍有需要，后期可行骨移植。

治疗过程：

正畸前处理：

去除所有原先托槽。

l  第一阶段：

上颌后牙、下颌全牙弓粘接0.22-inch新型陶瓷自锁托槽。在第二前磨牙及第一磨牙间使用C型管（延伸臂+固定螺丝），以远中移动上颌后牙。上颌前牙矫正、导萌所需间隙足够后，使用0.016-inch镍钛丝纠正左侧切牙旋转，并继续使用0.016*0.025-inch镍钛方丝、0.016*0.022-inch不锈钢丝进行排齐整平。

 第二阶段：

弓丝换至0.019*0.025-inch不锈钢丝时，开始进行外科手术暴露阻生牙。由于易位情况严重，三维向阻挡严重，因此需要行两期手术。

一期手术主要是牵引侧切牙和尖牙：于上颌前牙区唇侧作切口，翻全厚瓣；腭侧面较小；在尖牙唇侧、侧切牙腭侧粘扣挂结扎丝牵引，通过一辅助钛板及树脂等连接至弓丝上；采用闭合式导萌技术，将皮瓣复位缝合，仅结扎丝穿过粘膜；2周内软组织得以愈合，牵引开始。先通过正畸力，近中移动侧切牙，远中移动尖牙。10个月后，阻生牙牙冠萌出，侧切牙、尖牙的易位得以矫正。

二期手术主要是牵引中切牙：于上颌前牙区腭侧作切口，翻全厚瓣，在切牙唇侧粘扣挂结扎丝牵引；软组织愈合后，牵引开始。为施加合适的垂直向力，在下颌前牙区放置C型管，挂橡皮筋牵引。14个月后，切牙牙冠萌出。使用mini管代替托槽，对切牙、尖牙进行矫治；矫治过程采用轻力，0.014-in镍钛丝。

 第三阶段：

中切牙旋转矫正后，患者至牙周科医生处行右上前牙区骨增量手术。前牙区翻瓣后，使用Bio-oss及胶原膜覆盖所有骨壁开窗或较薄处，皮瓣复位缝合。2周后，继续进行正畸矫治。 

 结束阶段：

治疗40个月后，3颗阻生牙位置已靠拢，继续进行排齐。使用高转矩托槽及带L型曲的0.019*0.025-inch Beta钛丝对侧切牙进行转矩控制，再在双颌使用0.019*0.025-inch不锈钢丝进行排齐。矫治结束后，去除托槽、弓丝，双颌前牙区粘接保持器。

总疗程约50个月。

治疗结果：

口外相：前牙易位、阻生均得以正确纠正，牙周组织健康。

口内相及模型：I类尖牙、磨牙关系，覆合、覆盖正常；中切牙与侧切牙间有轻微的转矩差；牙龈外形可；此外，在治疗期间病人的口腔卫生不够良好，导致几颗牙齿出现了龋病。

影像学：头颅侧位片示：矢状向和垂直向骨骼发生变化（ANB角，3°；SN-MP，51°）；上颌切牙略前倾（U1-SN，106°），与下颌切牙一致（IMPA，75°）；病人的面部轮廓得以保持。全景片示：由于牙齿萌出，上前牙区垂直向牙槽骨水平增加；虽然前牙牙根较弯曲，但其平行度仍可，且无明显的牙根吸收。CBCT示：前牙唇侧骨质连续性改善，牙根唇侧支持组织变好，牙槽骨高度、厚度均有增加，但转矩的改变一定程度上导致了局部应力的增大。

2年随访：咬合关系保持稳定，无明显复发，下颌有一定晚期生长趋势；前牙牙龈外形、牙冠高度无明显变化；唇侧牙槽骨高度、厚度均保持良好。

结论：

l  遇到类似牙齿易位伴埋伏阻生的情况时，正畸医生可以考虑通过良好的骨支持以及软组织健康重新定位牙齿。

l  三维向分析可保证精确的诊断，恰当的生物力学，以及软硬组织的生物学改建。

l  治疗前，所需的评估包括：阻生牙埋伏深度，受影响的牙近远中位置，受影响的牙整体位置，牙根间距，牙根弯曲程度，根吸收、开窗风险，外科牵引手段，牵引机制，以及牙周手术的必要性。

l  本病例最终获得了良好的美学效果以及和谐的咬合关系。

来源：晨星 浙一口腔正畸林军