主诉：右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。 

现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。 

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。 

检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4  颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。 

诊断：右上4慢性根尖脓肿（有瘘型） 

鉴别诊断： 

1. 与右上5慢性根尖周炎鉴别： 诊断丝片显示：瘘管并非来自右上5 

2. 与慢性根尖肉芽肿鉴别：

（1）牙龈无瘘管；

（2）X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。 

3. 与根尖囊肿鉴别：

（1） X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；

（2）开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。 

 治疗设计：

（1）右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复； 

（2）右上5拔除后义齿修复。