桩核修复治疗知情同意书

患者姓名 :________   性别:______    年龄:____   联系方式：_____________    

诊断：______________   

1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。 

2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的

牙齿，修复后可能会出现根尖病变。 3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长

度，桩核会容易脱落。 

4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患

者应避免咀嚼较硬的食物。若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。  

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部

费用。 

患者签字：                           

医生签字：

患者家属（或患者委托代理人）签名：

与患者关系：

签名日期:       年   月   日