作者：陈端婧  李怡源  李俊颖  罗天  栗智  于海洋（通信作者）

作者单位：口腔疾病研究国家重点实验室  华西口腔医院修复科（四川大学），成都 610041

[摘要]  在修复牙体预备时，传统的定深沟预备方法以及导板预备方法因缺乏客观的可准确度量的车针及测量工具，不能满足精准牙科学实施的需求。本文提出一种在牙体预备中提供空间的精确计算与控制的方法，通过在显微
镜下精准打定深孔，为精准牙体预备的临床实施提供新的选择。

[关键词]  定深钻针；  精准；美学修复；显微技术；牙体预备

传统牙体预备修复技术主要依据临床规范及术者的经验，数量的控制比较模糊。国内外公认的方法主要有3种，一是借助于金刚砂针的定深沟预备，二是备牙导板指导下的牙体预备，三是凭经验预备。三者的共性都是通过肉眼对预留空间量进行估测，缺乏临床全程的数量控制及检测依据[1]，直接影响牙体组织的保存及最终修复效果。简而言之，这三种传统方法缺乏可量度性、可控性、可重复性以及精确性[2]。三者中相对更有参照物的定深沟预备中，虽有车针作为参考，但由于车针直径跟切入深度的关联性差，无法测量控制；同时预备时跟车针长轴一个方向，目测困难，因此也是不准确的方法。笔者团队提出了目标修复体空间（target restoration space，TRS）的概念[3]，找到了牙体预备量的数量设计方法，在显微镜下，通过一种精准制备定深孔来引导备牙，全程控制牙齿磨除量，实现了精准的牙体预备。现通过病例来说明这种显微精准定深孔牙体预备修复技术。 

1  病例展示 

患者，女性，26岁，自述前牙缺失要求修复。病例记录显示，半年前上颌左侧中切牙外伤后拔除。口内检查，邻牙无叩痛，牙周情况正常（图1）。治疗方案一：21牙种植修复；治疗方案二：11牙单端桥联合22牙马里兰桥修复。患者选择治疗方案二

口内制取精细硅橡胶印模，灌注两副超硬石膏模型，一副作为原始形态记录留存，一副用于制作美观诊断蜡型。

美观诊断蜡型设计过程中，不改变11牙形态，以对称为原则，参照11牙设计21牙形态。在美观诊断蜡型上，制取精细硅橡胶导板，在21牙位注入暂冠材料（Protemp 2，3M ESPE公司，美国），将硅橡胶导板在口内就位，待材料硬化后取下硅橡胶导板（EXPRESS STD，3M ESPE公司，美国），用一次性手术刀去掉多余暂冠材料。患者满意。

利用比色仪（Easyshade Advance 4.0，VITA公司，德国）对天然牙11牙的牙颈部、牙体还有切端进行比色并记录。

用车针（TF-12，MANI公司，日本）打开邻面，在远中近中先后磨除1 mm（图2A、B）。将定深车针平行于牙长轴平放在靠近切端的唇面，切端垂直于车针且对准1.7 mm刻度处，从唇面拉通到舌面（图2C），如此三条切端定深沟。用车针（TF-11，MANI公司，日本）磨除沟底以上牙体组织（图2D）。用蓝色油笔在11牙的唇面绘出竖直方向上的中线，标注出中线的三等分点，以此绘出垂直于中线的三等分线。红色油笔标出中线三等分线相交而得的线段的中点，共7个点（图2E）。舌面的标记方法同唇面，得到各中点（7个点）。按照标注的14个点，在显微镜（OMS2350，苏州速迈医疗设备有限公司）下用深度钻针垂直于唇面、舌面打出深度为1 mm的14个孔（图2F），并使用蓝色油笔将洞底着色（图2G）。在唇面均匀磨除牙体，直至定深孔底部（图2H），肩台平龈。在舌面均匀磨除牙体，直至定深孔底部。用车针（8560168F，DIATECH公司，瑞士）精修各面，车针（8881012，DIATECH公司，瑞士）精修肩台，再用釉质凿平整肩台，备牙完成（图2I）。双线排龈后取模。

利用美观诊断蜡型翻制的硅橡胶导板制作两副暂冠，一副抛光后粘接到基牙上；另一副，绘出唇舌面纵向上的中线及横向上的三等分线，红色油笔标出所围成的各线段中点共计14点，用厚度卡尺测量其厚度，除了舌面1个点的厚度为0.9 mm外，其余13个点的厚度均为1.0 mm，切端各点的厚度均为1.7 mm。采用SPSS 18.0软件进行分析，暂冠的各面实际厚度与理想厚度（1 mm）的差异无统计学意义（P>0.05）。

1周后复诊，排龈，试戴修复体，边缘密合，触点合适，借助咬合纸调正中牙合、前伸牙合及侧方牙合。与患者沟通，患者对牙齿颜色、形态均满意。酸蚀后粘接修复体，用釉质凿去除边缘溢出的多余树脂，牙线去除邻面树脂，抛光轮抛光颈部，取出排龈线。修复体就位。

2  讨论

定深孔技术是一项通过对修复空间的计算与控制达到对牙体预备的精确实施的新技术。定深钻针为精准性提供了客观依据，修复用显微镜有助于精准性的实施。精准性保障了设计的无差错实施，践行了尽量保护牙体牙髓组织的修复原则。

定深孔牙体预备技术具有良好的精准性。相较于临床上常用的定深沟技术和导板技术而言，1）设备上，定深孔技术拥有客观的深度测量工具定深钻针，辅以显微镜的应用，取代了裸眼的估测；2）参照物上，定深孔较之定深沟形态更局限，便于深度的测量；3）稳定性上，依照定深沟预备唇面时，车针的方向与定深沟平行，定深沟在车针移动过程中易被破坏，而依照定深孔预备时，车针的方向与定深孔垂直，在指示底面平面上更加稳定。

定深孔安全距离的界定是备牙安全的保障。Shillingburg等[4]列出了中切牙釉质、牙本质的平均厚度，可相加得到釉质与牙本质的平均厚度之和（x），如表1。 

Murray等[5]研究结果显示，残留牙本质厚度（remaining dentin thickness，RDT）必须大于0.5 mm，否则就会引起牙髓各种细胞的炎症反应。因此，定深孔的深度（y）可以表示为y=x-RDT。当RDT取0.5 mm时，定深孔深度得到最大值ymax=x-0.5。即对于中切牙，唇面的定深孔安全深度范围为[0，2.0]，舌面的定深孔安全范围为[0，1.2]。本病例中，唇舌面预备深度均为1.0 mm，在安全范围之内。这也展示了定深孔技术因为精确而做到的对结果的可预见性以及可控性。这种可预见性在不改变牙齿外形的病例中效果不明显，但对于需要改变牙齿外形的病例，在备牙前，通过模型设计定深孔演示即可判断穿髓风险的大小，这具有更大的临床意义。

显微精准定深孔牙体预备修复技术是依托于有刻度的定深钻针并联合显微镜使用的一种精准实施牙体预备的方式，具有预备体形态以及最终修复效果可控性、预见性强等特点，特别适用于前牙美学修复。该项修复技术具有操作流程化、技术敏感性低、患者口内操作时间短、舒适度高、预备精准等优点。下一步的研究重点将在牙体预备量的数量计算及显微设备的适应性完善等方面。

致谢：感谢四川大学华西口腔医院口腔修复国家临床重点专科基金项目资助，感谢四川大学华西口腔医院修复工艺中心杨兴强技师的支持！

来源：《华西口腔医学杂志》2016年6月第34卷第3期