【专家论坛】根管内分离器械的处理评估与取出策略
来源：《国际口腔医学杂志》2016年5月43卷第3期
作者：高原 徐佳蕾 杨倩 黄定明 周学东
作者单位：口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院牙体牙髓病科（四川大学） 成都 610041
【摘要】 器械分离是根管治疗过程中较常发生的并发症之一。对于器械分离病例的处理方法分为保守治疗、外科显微手术治疗或拔除，针对不同的病例进行具体评估与分析，进而选择合适的治疗方案尤为重要。本文在分析总结了器械分离的原因及相关因素并结合了临床实践的基础上，阐述器械分离的具体处理及评估方法，重点介绍取出根管内分离器械的策略，为临床医生处理根管内器械分离的病例提供参考依据。
【关键词】 器械分离； 评估； 取出； 牙本质厚度
根管预备是根管治疗最重要的步骤之一，预备根管后可以有效冲洗根管，清除根管内微生物，为根管充填提供空间。由于种种原因，例如扩孔钻、根管锉、拔髓针等根管器械在操作时，如果超过器械的极限强度，或者材料强度不能耐受正常的临床加载力时，器械就可能会分离在根管中（图1）。
图 1 根管内分离的各种器械
目前，主要的根管预备器械是不锈钢和镍钛器械。不锈钢器械的分离主要是因为过度使用和器械变形，磨损和变形是不锈钢器械分离的征兆。镍钛器械发生分离一般是因为扭转压力和循环加载力的作用，超过疲劳应力后会发生疲劳分离。由于镍钛根管器械的分离往往发生在无明显永久性变形之前，因此，分离可能没有任何征兆。根管治疗过程中发生器械分离，是临床医生不愿遇到的意外。分离器械阻碍了正常的根管清理、成形和充填，当分离器械能够被去除时，再治疗才能得以继续。取出根管深部的分离器械会引起许多严重的并发症，如带状穿孔、侧穿、根管壁过薄等。分离器械的存在，并不一定会影响临床效果，但很多患者不希望牙齿内存在异物。因此，临床医生应当考虑是否需要取出分离器械及其取出策略，并平衡各方面的利弊因素。
1 器械分离的主要原因及其相关因素
1.1 根管内器械分离的主要原因
1）根管锉本身质量的缺陷或制造缺陷；2）预备根管时，操作技术不当，如扩大根管用力过猛，大幅度旋转，未按常规由细到粗，跳号使用器械等都可能导致扩大根管时的器械分离；3）手用不锈钢根管锉或镍钛锉反复使用，已出现裂纹、螺纹拉直，甚至螺纹逆转等情况，再继续使用往往可导致器械分离于根管内；4）镍钛根管器械使用时间过长，或使用过度致金属发生疲劳可导致器械分离于根管内，镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见的破损变形；5）术者工作中粗心大意、动作粗暴，未熟悉器械的使用流程；6）让拔髓针或螺旋输送器进入弯曲细小根管较深的部位，由于倒刺的作用或输送器在根管内卡住，强力抽出可能造成拔髓针或螺旋输送器的分离。
1.2 根管器械分离的相关因素
造成器械分离的相关因素包括患牙的位置情况、预备技术、控制转矩的电动机、器械的规格和表面处理情况、旋转速率、弯曲根管的半径、根管的直线通路和顺畅通路的存在与否等情况。
1.2.1 患牙的情况 镍钛根管器械分离多发生在磨牙，尤其是在下颌磨牙。分离易发于细小弯曲的根管，如上、下颌磨牙的近中根管，以及再治疗和根管钙化的病例[1]。
1.2.2 器械预备技术 体外实验[2]表明：冠向下法预备根管可以减少器械分离。顺畅通路的建立是指在使用镍钛器械之前，将根管预备到20号（至少15号），达到工作长度可以防止器械分离。
在预备弯曲根管时存在器械疲劳，尤其是当器械过多扭转时。提刷动作可以增加疲劳寿命，因为循环应力是加载在整个器械上，而不是加载在一个特定的位置上。
1.2.3 转矩控制电动机的使用 转矩控制电动机有一个回路并限制转矩过大。一旦达到锉的最大转矩，器械就会停止或回转，防止分离。这种电动机已经大大减少了器械分离的概率，尤其对没有太多经验的医生帮助很大。
1.2.4 器械的尺寸和根管弯曲半径与角度 根管弯曲半径和器械尺寸会影响器械的寿命，这2个因素决定了器械表面的最大应变。应变越大，寿命越短。临床上，镍钛根管器械的分离多发生于根管弯曲度大于30°时，位置多位于根管弯曲中、后段。弯曲半径代表根管弯曲的陡峭程度，半径越小，根管弯曲越严重。因而，当弯曲半径减小时，器械的应力和扭转力增加，易发生分离。
1.2.5 器械表面情况 器械表面的缺陷不仅决定器械的寿命，还决定工作端的极限强度。文献显示：电解法抛光的镍钛器械的极限强度优于非电解法抛光的器械。
1.2.6 操作者的经验 在相同条件下用镍钛器械预备根管，牙髓病科专家出现器械变形和分离的数目低于常规受过训练者，而后者要低于未受过训练者。术者的经验与器械分离紧密相关。
2 根管内分离器械的处理
并非所有分离器械都会影响根管治疗的效果，因为分离的器械本身不会直接造成治疗失败，反而是间接因素如对根管清理和消毒，根尖区残存的坏死或感染的牙髓组织等情况决定了其预后的情况。
理想状况下，所有残留的分离器械均应取出，但分离器械的直径、长度及其在根管中的位置影响通路建立和分离器械的取出，根管的解剖形态、根管直径、长度及弯曲度、牙本质的厚度等因素也会影响处理方法的选择与决策。经过评估，如果取出收益高于取出风险，分离器械应该从根管内取出，重新进行根管预备。通常，器械分离于根管后采用保守疗法或外科手术治疗或拔除，以保守疗法为首选方法。若保守治疗失败再考虑外科手术治疗，甚至拔除。保守疗法包括以下3种方法：1）完全取出分离器械；2）在分离器械旁形成旁路通过，然后预备并充填至根尖；3）对不能取出的分离器械，可作为根管充填物的一部分留在根管内，后行根管充填，充填至器械分离处平面[3]。
如果分离器械无法取出或取出的风险性较大，最佳处理方法就是绕过器械，将分离器械包裹于充填材料中（图2）。不锈钢和镍钛器械在根管内不会腐蚀，因此相对无害。可以尝试用小的扩孔钻和锉绕过它。如果根管是椭圆形的，或者是不规则形的，分离的器械通常能够被绕过。润滑剂的使用有助于绕过分离器械。
如果既不能取出也无法绕过，只有保留器械于根管内而对其上方的根管进行清理成形，在器械所及的范围内预备和填充根管。只要分离器械不超出根尖，不引起根尖感染，就不一定需要例如根尖手术这样的后续诊疗。如果器械本身在分离之前已经嵌入了牙本质，会有助于根管封闭。有时冲洗液和药物会渗透过分离器械，因此，在根管充填前应使用大量次氯酸钠浸泡消毒，减少根管内微生物的定植。完成非手术性治疗后，应使用临时修复体保护患牙，并长期观察是否有症状以及愈合的状况，如果有问题，就需要后续治疗如显微镜根尖外科手术。谨慎的选择病例是保证分离器械患牙再治疗成功的关键因素之一。
3 根管分离器械的临床评估
据报道[4-6]：不锈钢器械在根管中分离的发生率为0.25%~6%，而镍钛器械分离的发生率为1.3%~10%。一旦发现器械分离，应立即停止操作并评估情况。在进行再治疗之前，一定要全面地告知患者治疗计划及其利弊，如果计划取出分离器械，其过程中有可能发生根管侧穿、器械超出根尖孔或器械二次分离等并发症。患者必须考虑各种可能性，从而决定是否愿意接受治疗计划，以及花费时间、金钱并承担精神压力。
3.1 评估器械分离的主要因素
1）断裂发生在根管预备的开始还是结尾，提示根管是否预备清洁；2）不同角度的X线片可以评估牙本质厚度与根管弯曲度；3）分析分离器械断端长度和宽度，评估取出的牙本质损失与难度；4）金属的种类：不锈钢或是镍钛的，镍钛合金在与超声器械接触时易分离，发生二次分离；5）断端的位置：位于根管的冠方、中部还是根尖，以评估取出的难度；6）根管的横断面形态：圆形或是椭圆形，决定了是否器械可以绕过分离部分；7）根管有无弯曲，断端是否在弯曲部分：用以评估取出的可能性；8）是否有根尖周炎：用以评估根管的清洁程度与取或不取的抉择。
以上因素会影响到治疗方法的选择：保守治疗、手术治疗还是临床观察。
3.2 根管内分离器械是否取出的评估要点
3.2.1 牙本质厚度评估 取出分离器械需要损失部分牙本质，牙本质的损失量包括纵向损失和横向损失。纵向损失决定于取出时分离器械冠方末端需要暴露的长度，横向损失决定于分离器械的断端直径以及选用取出器械的方法（如超声法或是环钻法等）。牙本质损失量过多会导致根管穿孔、根管折断等并发症[7]（图3）。
A：红色及绿色的部分分别表示用改良GG钻及超声工作尖去除牙本质的量；B：MicroCT扫描图像显示取出下颌第一磨牙近颊根管中分离器械后，导致了根管穿孔。
图 3 取分离器械过程中会导致牙本质损失，甚至穿孔等并发症
取出分离器械后，根管壁的残余牙本质厚度是影响牙根抵抗力的重要因素，因而，可以认为残余牙本质的厚度是影响分离器械取出与否的最重要的因素之一[8]。
根据Lim等[9]的研究显示：为防止充填时产生折裂或穿孔等并发症的发生，根管预备过后保存有200~300 μm的牙本质厚度是必要的。如果牙本质厚度低于一定值，这种情况下取出分离器械是有很大风险的，此时，就不应该贸然尝试取出，而应当尝试建立旁路通过分离器械或预备并充填至分离器械断端平面；因此，操作之前应当进行效益与风险的评估。
目前，对于分离器械周围牙本质厚度的评估以及取出后残余牙本质厚度的预测主要需借助影像学检查，例如根尖片、锥形束CT（cone beamcomputed tomography，CBCT）图像等。传统的平行投照的根尖片无法反映三维立体结构，且往往存在解剖结构影像的重叠，不利于临床判断，具有一定的局限性。多位学者[10]的研究表明：平行投照的根尖片会高估实际的牙本质壁的厚度。一些学者[11-12]的研究表明：当分离器械位于上颌第一磨牙近中根管时，采用成角投照（21°）的拍摄技术与平行投照技术得到的X线片相比，能更准确地评估牙本质的厚度，为分离器械取出与否提供指导（图4）。近年来，CBCT在牙髓病学中的应用越来越广泛，由于CBCT能清楚地反映牙及牙根周围组织的三维立体结构，为牙本质厚度的评估与预测提供了可行性（图5）；因此，CBCT在器械分离的病例术前风险评估方面具有较好的应用前景。
A、B：采用平行投照技术获得的图像，模拟取出分离器械后残余牙本质的厚度，分离器械分别位于根管口下3 mm和5 mm；C、D：采用成角投照技术获得的图像，模拟取出分离器械后残余牙本质的厚度，分离器械分别位于根管口下3 mm和5 mm。
图 4 平行投照与成角投照拍摄技术对牙本质厚度的评估
图 5 使用CBCT评估分离器械周围牙本质厚度
为了尽可能地减少牙本质的损失量，应当根据分离器械的断端直径选择合适尺寸的超声工作尖或者环钻，然后根据计算公式：D≥D1+D2（×2）计算选择合适型号的GG钻，创造相应大小的平台，为后续分离器械的取出建立直线通路。其中，D为GG钻的理论最小直径，D1为分离器械的末端直径，D2为超声工作尖的直径或环钻壁的厚度。当超声工作尖仅在分离器械一侧运动，则公式中D2不需要（×2）（图6）。具体要点详见4.1。
A：D1为分离器械的末端直径，D2为超声工作尖的直径或环钻壁的厚度；B：当超声工作尖仅在分离器械一侧运动，则公式中D2不需要（×2）。
图 6 GG钻理论最小直径的计算
3.2.2 根管内微生物状态的评估 保留分离器械于根管内的后果，取决于出现意外时根管内微生物的状况。微生物的状态取决于：治疗前牙髓情况，以及是否存在根尖周透射影。一般来说，治疗活髓牙时出现器械分离，根管系统未敞开且无微生物进入，其远期预后比较好[13]。若器械分离发生在根管完全清理后且位置接近根尖，则治疗的预后较好，应将器械断端留在根管内，而不是冒着穿孔或是损伤更多牙齿结构的风险将其取出。同时，根据患者后期的临床症状和指征，随后的治疗方案可考虑根尖周手术，意向再植或拔牙。另一方面，若断裂发生在有菌根管预备的早期，妨碍了根管清理，对治疗结果就有很大的影响。由于可能存在感染，最好取出分离器械，因为依靠分离的器械进行根尖封闭是不现实的。如果器械穿出根尖孔，不能用非手术方法取出时，只有选择手术治疗。
3.2.3 绕过分离器械到达根尖的可能性评估 尝试用小号（8号或10号）预弯的手用锉沿着分离器械从旁边通过。椭圆形的根管一般比较容易通过，而根管为圆形且分离器械阻断了整个管腔时，很难获得通路。如果手用器械可以通过分离器械，则不断用逐渐大号的手用锉来扩大开口到达根尖，但注意使用时只能用轻柔的压力。若不能通过分离器械，则不必强行制造通路，防止侧穿发生。
3.2.4 器械材质类型的评估 不锈钢K锉取出的概率略高于镍钛机用器械，这或许是因2类器械的锥度、横截面设计和使用方法的截然不同所致。机用器械多为大锥度，在其旋转运动时，器械尖端更易锁入根管壁。一般情况下，分离的镍钛器械较不锈钢器械更难从根管中取出[14]，原因包括以下几点：1）镍钛器械为旋转运动，更倾向于嵌入根管壁内而难以取出[3]；2）尤其在使用超声的情况下，镍钛器械因温度升高容易发生二次分离[15]；3）由于镍钛器械有良好的可弯曲性能，分离于弯曲根管中的镍钛器械往往抵在根管的外侧壁上而不是保留在根管的中心，增加了取出的难度[16]（图7）；4）一般分离器械越长，越容易取出，因为较长的分离器械往往位于根管的更冠方部位，而分离的镍钛器械往往较小[17]。
图 7 分离于弯曲根管的镍钛器械往往抵在根管外侧壁，而不会保留在根管的中心
3.2.5 取出难度评估 多数情况下，如果分离器械上1/3能够暴露，通常能够取出。位于直根管、近根管口的分离器械较位于弯曲根管的器械容易取出。位于根管通畅部分的分离器械通常可以取出。如果分离器械位于根管弯曲附近，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道以接近其冠部末端，而不至于产生穿孔等并发症，则仍有可能将其取出。在这些病例中，都必须建立到达分离器械上部的直线通路。如果器械分离于弯曲根管的根尖部，则很难建立安全的通道，且分离器械移动可能造成器械超出根尖孔，风险较大，通常不太可能将其去除（图8）。
A：分离器械位于较直的根管中上部分，较容易取出；B~D：分离器械位于根管弯曲之下或弯曲根管近根尖部，无法取出。
图 8 取出难度的评估
此外，与患者本身相关的一些因素也会影响分离器械处理的难度，如患者的张口度、焦虑程度、配合程度等。
4 分离器械的取出策略
不论什么器械，一旦分离于根管内，要想取出是相当困难的。因为根管细小、不能直视，且分离的器械往往是卡在根管内的，周围牙体组织的阻挡使镊子、钳子无法发挥作用。传统的处理方法预见性较低，发生根管侧穿的概率较高。随着显微镜、超声器械和环钻及开窗套管技术的出现，使分离器械取出的成功率大大提高。
4.1 根管器械的取出步骤
1）修正分离器械的冠方通路。
在取分离器械之前，建立冠方的直线通路是第一步，它是多种取出技术的基础。如果经过前期评估，选择取出分离器械，则开始建立到达分离器械上端的直线通路。扩大根管上端形成直线通路的方法很多。一种较为确切的形成直线通路的方法是先使用手用锉，从根管口至分离器械上端，由小号到大号逐次扩大，用手用锉预备出可容纳GG钻的空间。然后采用GG钻形成到达分离器械上端的锥形直线通路。GG钻以“刷”的动作，在750 r·min-1的转速下使用较为安全，能形成一定锥度并且最大限度的可视。为了避免带状侧穿，GG钻只能用于根管较直的部分。以“拂刷”动作小心地使用GG钻不断接近分离器械，远离根分叉的方向并且尽可能保留牙体组织，最终形成直线通路（图9A）。
2）建立台阶状平台。
为了尽可能地减少牙本质的损失量，根据所选择的取出分离器械的方法，选择合适型号的GG钻，创造相应大小的平台。GG钻号数为1~6号，分别对应直径0.5、0.7、0.9、1.1、1.3、1.5 mm。使用时需根据分离器械的断端直径选择合适尺寸的超声工作尖或者环钻，进而计算评估该选择什么型号的GG钻。计算公式：D≥D1+D2（×2）。其中，D为GG钻的理论最小直径，D1为分离器械的末端直径，D2为超声工作尖的直径（若使用环钻取出分离器械，则D2表示环钻壁的厚度）。当超声工作尖仅在分离器械一侧运动，则公式中D2不需要（×2）。在根管成形之后，选择合适型号的GG钻，在GG钻直径最大处，垂直于其长轴方向切割后，即为改良GG钻。改良的GG钻能够形成平台，用以提供足够的侧方空间。将其置于已被扩大的根管中，以300 r·min-1的速度进入根管，直至其接触到分离器械的顶端（图9B、C）。通过适当的操作，直线通路结合光照、显微镜，可使医生充分直视分离器械的顶端。
A：GG钻在远离根分叉的一侧“拂刷”，形成直线通路；B、C：用合适型号的改良GG钻创造平台。
图 9 修正分离器械的冠方通路，建立台阶状平台
3）使用合适的分离器械取出方法，取出根管内分离的器械。
常见的取出方法与技术详见4.2。
4.2 取出分离器械的技术
文献报道了多种取出根管内分离器械的设备、技术和方法。现在，如果能安全地建立到达分离器械上端的直线通路，那么多数分离器械可以被取出。最安全、可靠的方案是显微镜与超声或（和）显微套管技术的联合使用。
4.2.1 超声技术取出分离器械 若选择使用超声技术取出根管内分离器械，首先用小棉球堵住其他根管口，避免分离器械进入其他根管内（图10A）。将工作尖的运动振幅调整至较低档，选择较低的功率进行操作。在到达分离器械冠方末端的直线通路与平台已创建完成的基础上，使超声工作尖先在分离器械末端的一侧局部来回运动，轻柔地去除分离器械一侧的牙本质，尝试将超声工作尖楔入分离器械与管壁之间，使分离器械震动，直至其“跳出”根管口（图10B）。若局部运动无法使分离器械松动弹出，则以逆时针方向围绕分离器械四周轻轻移动，去除牙本质，逐步暴露其冠方末端。一般来说，分离器械会出现松动，最终沿其长轴方向旋出（图10C）。
A：使用超声技术前，用小棉球堵住其他根管口；B：首先用超声工作尖在根管壁的一侧局部来回运动，直至分离器械跳出根管口；C：若局部运动无法取出分离器械，则按逆时针方向围绕分离器械周围运动，逐步暴露分离器械冠方的末端。
图 10 用超声技术取出根管内分离器械
超声技术作为经典且有效地取出分离器械的方法之一，具有独到的优势。超声工作尖可以在显微镜直视下在根管内运动，且能够不对称地去除分离器械周围的牙本质，若只在分离器械一侧局部运动即能取出分离器械，则有利于保存根管壁较薄一侧的牙本质，减少牙本质的损失。此外，当器械分离于根管中下段甚至超出根尖孔，而分离器械较松时，可用超声工作尖伸入根管内分离器械旁边，利用水流与超声振动将分离器械带出根管（图11）。
A：X线片示上颌中切牙根尖部有一分离器械，器械超出根尖孔；B、C：超声结合水流冲洗，有时可意外取出分离器械；D：X线片示分离器械被取出；E：根管预备并充填至根尖。
图 11 当器械分离于根管中下段甚至超出根尖孔，而分离器械较松时，超声器械有独特的优势
然而，超声技术在使用的过程中也存在一定的问题。首先，为了保证视野的清晰，整个过程是在没有水流冲洗的情况下进行的，这样一方面就有增加牙周组织温度的潜在风险，另一方面为了避免温度过高，需以较小的功率启动超声工作尖，导致了整个过程耗时较长，效率较低；而且使用超声器械时需不断推进调整显微镜，耗时、耗力，对于操作者的理论与实际操作经验也有较高的要求。
其次，当局部去除牙本质无法使分离器械松动弹出时，需要围绕分离器械四周运动，而超声工作尖直径较粗大，此时反而会导致牙本质损失量过多。
此外，超声工作尖使用过程中温度升高，容易导致镍钛器械的二次分离，同时，也有会产生将分离器械向根尖孔方向推进以及发生穿孔等并发症的风险。
临床上遇到的另一大问题是取出部分位于根管弯曲部的分离器械。在这种情况下，即使在理想的超声环切术之后，在力学因素作用下，镍钛器械通常抵住外壁。即使已经松弛，敞开的冠方与分离器械顶部的角度可能阻止其取出。这种情况下，只能使用显微套管技术取出分离器械。
4.2.2 使用环钻取出分离器械 另一种取出分离器械的方法需要使用环钻，环钻一般为整体结构，直径较小，其内径仅稍大于分离器械的直径，可较保守地去除分离器械周围的牙本质；而且，环钻为中空的管状结构，可利用分离器械作为一个导向装置，防止打滑、偏位和产生侧穿。
在到达分离器械冠方末端的直线通路与平台已创建完成的基础上，根据分离器械的末端直径，选择合适型号的环钻，使环钻包绕分离器械，沿着分离器械长轴逐步向下，在其周围稳定的去除牙本质，分离的器械有可能会被牙本质碎屑固定在环钻内从而被取出（图12）。若环钻在分离器械周围建立一定深度的沟槽后仍无法将分离器械带出根管，此时就需要借助微套管系统取出分离器械。
图 12 使用环钻取出分离器械
4.2.3 使用微套管系统取出分离器械 IRS（intrument removalsystem）为一种较为普及的根管内分离器械取出装置。IRS由3种型号的微套管和适合根管长度的螺旋楔子组成（图13A）。当分离器械位于直根管或部分位于直根管中且超声未能取出时，则采用此方法。黑色器械外径1.00 mm，用于根上1/3较为开阔的根管，而红色和黄色的器械外径分别为0.80和0.60 mm，被用于较狭窄的根管。每一套完整的器械都包括一种颜色的微套管和楔子。
每一个微套管都有一个小号的塑料把手，能使操作过程中视野清晰，侧窗能提高力学性能，45°斜面可铲取分离器械。每一个楔子都有一个有凸边的金属把手，可旋转推进（图13B）。
根据器械使用手册，创造直达分离器械冠方末端的直线通路和平台后，使用超声工作尖在分离器械末端周围运动，使分离器械末端暴露2~3 mm，选择能顺利进入扩大的根管并能覆盖分离器械的IRS套管。像之前所提到的，在弯曲根管中，分离器械的顶端通常顶在外壁上。在这种情况下，微套管的斜面插入分离器械与外壁之间将分离器械引导进入套管中。当套管就位后，配套的楔子插入套管中直至遇到分离器械。逆时针方向轻轻旋转楔子使其与分离器械相啮合。通常小幅度的旋转即会变紧，楔入并且将分离器械的头部推入侧窗，将分离器械抓紧后，可旋转并取出分离器械（图13C）。
IRS系统体积较小、使用灵活，可在根管中旋转运动，操作性强。然而，这套装置也存在一定的局限性。微套管系统内芯运动方式为旋转前进，运动中心始终在套管横截面的中心，使用时有将分离器械向根尖方向推进的风险（图13D）。由于装置末端把手的阻挡，操作时无法在显微镜直视下确保分离器械是否进入套管。由于产品设计的限制，显微套管较薄，且侧方开窗下缘距末端较近，因此若窗缘损坏，器械就无法使用，易损耗。
A：IRS由3种型号的微套管和适合根管长度的螺旋楔子组成；B：每一个微套管都有一个小号的塑料把手，微套管具有侧方开窗及45°斜面，楔子具有凸边的金属把手；C：螺旋楔子楔入并将分离器械的头部推入侧窗，将分离器械抓紧后，可旋转并取出分离器械；D：微套管系统内芯运动方式为旋转前进，运动中心始终在套管横截面的中心，使用时有将分离器械向根尖方向推进的风险。
图 13 IRS
目前，国内学者也发明了取出根管内分离器械的根管治疗并发症处理系统（Micro-Retrieve and Repair System，MR&R系统）并已获得相关专利，同时成功转化为产品，该系统主要由环切套管装置和分离器械移除装置两部分组成。该系统相较于同类装置具有诸多优势（图14A）。圆柱形环切套管能快速的在分离器械周边行环切术，较少地去除牙体组织，有效地节约操作时间；同时，环切套管头部可替换，减少了花费（图14B）。组合式根管内分离器械移除装置由各部件均可拆卸的零件组装而成，其他零部件损坏，可以单独替换而无需整体替换。当针头套管在使用一段时间后，疲劳损坏导致不能使用时，可直接局部替换针头套管，其他部分继续使用，降低了成本（图14C）。当分离器械等异物在根管中较紧，需较大的夹持力才能拔出时，旋转助推杆上端的旋转手柄可压紧内芯组件，进而使内芯把分离器械等异物压紧，确保对分离器械有稳定而紧固的夹持力，从而拔出分离器械等异物。单开窗针头套管中的内芯末端为弧形的斜切面，可增加楔入分离器械与套管之间空隙的概率（图14D）。此外，将提取异物的针头套管和内芯组件替换成无开窗的套管以及对应内芯，可作为MTA输送器，实现设备的多用（图14E）。
A：MR&R系统；B：可替换环钻；C：组合式根管内分离器械移除装置；D：单开窗针头套管中的内芯末端为弧形的斜切面，可增加楔入分离器械与套管之间空隙的概率；E：将提取异物的针头套管和内芯组件替换成无开窗的套管以及对应内芯，可作为三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregrate，MTA）的输送器。
图 14 MR&R系统
4.3 无法取出分离器械的对策
如果分离器械经过以上取出方法还是无法取出时，或后续继续去除牙本质导致取出的风险性较大，可选的处理方法包括绕过器械，将分离器械包裹于充填材料中，或只有保留器械于根管内而对其上方的根管进行清理成形，在器械所及的范围内预备和填充根管。并长期观察是否有症状以及愈合的状况，如果有问题，就需要后续治疗，如显微根尖外科手术，意向牙再植技术或者拔牙。
5 小结
对器械分离的病例选择外科手术治疗还是非手术治疗是多种因素共同决定的。若根管内分离的器械无法用非手术治疗的方法将其取出，并不意味着需立即进行外科手术治疗。处理的总原则是首先完成非手术再治疗。如果分离器械不能取出，在高质量的根管再治疗之后，疾病症状仍持续，此时可以考虑外科手术治疗。
知识、训练和选择最适宜的技术和器械的能力是影响根管内分离器械取出的最重要的因素。没有任何一种方法能总是达到理想的效果。成功的取出根管内分离器械需要耐心、坚持不懈以及创造力；因此，临床医生在操作过程中应遵守操作规范，尽量避免器械分离的发生。对于已发生器械分离的病例，应进行充分的术前评估，选择合适的处理方法，以获得最佳的预后。
6 参考文献(略)
· 专家简介 ·
高原，男，四川大学华西口腔医院副教授，硕士研究生导师。2008年在武汉大学口腔医学院获得博士学位，2008年进入四川大学口腔疾病研究国家重点实验室进行博士后研究工作。 2010年在香港大学牙学院高级牙髓病中心进修学习。2012年赴美国宾夕法尼亚大学牙学院牙髓病科学习进修。2013年赴美国加州圣大芭芭拉先进牙髓病培训机构学习显微镜下的非手术再治疗课程。2016年将赴加拿大英属哥伦比亚大学牙学院临床研修。目前，主持国家自然科学基金1项，获得专利授权3项，多篇论文均在牙髓病学领域的权威杂志《Journal of Endodontics》上发表，同时是显微根管治疗重要临床器械MR&R系统的发明人，具有丰富的临床与教学经验。
