简介：

    对于TMJ的内紊乱有多种治疗方法，包括合板，物理治疗，心理治疗，药物治疗和外科手术。在这些方式中，合板疗法被认为是治疗内紊乱的可逆性非手术治疗方式，它可以减轻由于外力引起的咬合压力过高而导致的TMJ疼痛，通过维持下颌骨髁突和下颌窝之间的间隙来恢复TMJ的血液循环。除了安慰剂效应之外，合板用于治疗TMDs的原因很多，它会导致咬合的调整，下颌肌肉功能的增强以及关节盘-髁突关系的再定位。治疗目标是实现牙齿，关节和肌肉之间的和谐关系。然而，合板对关节盘-髁突关系的影响仍然存在争议。

    已有研究描述了合板不同的垂直厚度，从1到8毫米不等。测量和选择合板精确垂直厚度的最佳方法尚未确定。因此，应用合板改善颞下颌关节内紊乱可能因病人和不同研究而有所不同。因此，选择合板的垂直厚度应该基于科学证据。本研究旨在探讨使用MRI评估合板对控制TMJ内紊乱最有效的垂直高度的新方法。

1、材料和方法

    纳入标准：如果患者年龄超过18岁，并且被诊断为可复或不可复关节盘移位，则纳入，MRI检查结果和TMD诊断标准（RDC）证实。

排除标准：全身性疾病（多发性关节炎或其他风湿性疾病），MRI禁忌症（例如植入金属或医疗器械，幽闭恐怖症），神经系统疾病，头颈部癌症，口腔黏膜下纤维化，颞下颌关节的手术史以及之前用合板治疗的病史，完全或部分缺牙，有髁突下骨折史，TMJ先天性发育障碍。

本研究最终的样本由162名患者组成。

成像研究： 关节盘位置被分类为可复性关节盘（DDR）和不可复性关节盘（DDNR）。

I组（DDR）90名患者被随机分配2个相同亚组中。 IA组患者（对照组）接受3毫米厚的合板治疗。IB组患者（研究组）使用基于MRI的合板厚度进行治疗，根据合板对髁突和关节盘移动的最佳效果选择咬合板厚度，如下所述。

II组（DDNR）72名患者被随机分配到2个相同亚组中。IIA患者（对照组）用3毫米厚的合板治疗。IIB患者（研究组）接受了基于MRI的合板厚度治疗。

MRI按以下顺序进行：第一次MRI在治疗前未使用合板时，用于诊断入选本研究的所有患者的TMD。第二次MRI仅在IB和IIB患者中进行，每次扫描插入不同垂直厚度的合板，目的是选择对髁突和关节盘运动产生最佳效果的合板厚度，如下所述。第三次MRI在治疗12个月后进行，以评估所有参加研究的患者的治疗结果。

根据下述标准为IB和IIB患者选择最佳夹板厚度：

为了评估髁突和关节盘的前后位置，绘制了3条线。第一条线与关节结节下缘（T）和外耳道上缘（P）相切。这是TP线。第二条线与下颌骨髁突的后缘相切，垂直于TP线。该线与TP线的交点定义为C.第三条线与关节盘的后缘相切，垂直于TP线。将该线与TP线的交点定义为D.然后用T与C之间的距离与T与P之间的距离之比（TC / TP）表示前后向髁突位置。前后向关节盘位置表示为T与D之间的距离与T与P之间的距离之比（TD / TP）。平行于TP线的另两条线用以评估下颌骨髁突的垂直运动。第一条线与下颌窝的顶部相切（F点）。第二条线与髁突的上表面相切（点S）。将髁的垂直变化定义为这两条线之间的最短距离（FS）与T与P之间的距离之比（FS / TP）。

放置不同厚度（2,3,4,5和6mm）的合板进行MRI检查。带有标记（-）的参考点表示夹板在原位时的髁突关节盘相应位置（见图1B）。通过从TC / TP（没有合板）减去T-C- / T-P-（有合板）来评估由合板引起的髁突的前后移动。通过从TD / TP（没有合板）减去T-D- / T-P-（有合板）评估关节盘的前后运动。通过从FS / TP（没有合板）减去F-S- / T-P-（有合板）评估髁突的垂直运动。

使用满足以下要求的合板：1.下颌骨髁突前移增加（TC / TP - T-C- / T-P-）；2.关节盘运动增加（TD / TP - T-D- / T-P-）；3.下颌骨髁突的垂直运动增加（FS / TP-F-S- / T-P-）。选择3个参数变化最大的合板厚度。在不同合板厚度产生相同平均测量值的情况下，使用最小厚度。

合板疗法：合板每天24小时佩戴，持续12个月。

药物/保守疗法处方包括镇痛药（双氯芬酸钾50毫克）和肌肉松弛剂，每天服用3次，持续1周。

临床结果

主要结果变量是治疗的有效性，以最大非辅助（自愿）张口度（MVMO）评估为基础。使用VAS测量疼痛指数评分，其中0表示没有疼痛，10表示最严重的疼痛。

次要结果变量是关节声音。要求患者尽可能地张开嘴巴，然后通过结合3种方式来确定关节声音：（1）由临床医生触诊TMJ区域，（2）患者的自述是否可以听到关节声音，以及（3）用听诊器听诊颞下颌关节区。当采用上述3种方法均没有发现或报告声音时，则证实没有关节声音，反之则认为关节声音存在。

所有结果变量在基线和1,3,6和12个月后进行评估和比较。年龄和性别被认为是第三类变量，并与结果变量相关。

2、结果

在I组中，90名患者入选并随机再分为2个亚组，每组45名患者；II组有72名患者，分为2个亚组（图2）。随访时间从1年9个月到3年3个月不等，平均2年4个月。所有参加研究的患者均使用合板12个月。

I组（DDR）结果

MRI测量结果：

髁突的前后向运动范围上，与无合板相比，使用2和3mm的合板没有显著性差异（分别为P = .323和.91），但当合板厚度为4,5和6 mm有非常明显的改变（P<0.001）（表I）。对不同厚度之间进行比较表明，厚度4mm和3mm之间存在非常显着的差异（P <.001）。 4mm和5mm之间差异不显着（P = 0.329）。此外，4mm和6mm之间存在显着差异（P <.001）。

关节盘移动上，与无合板相比，使用2和3mm的合板没有显著性差异（分别为P = .159和.125），但当合板厚度为4,5和6 mm有非常显著的改变（P = 0.013，.007和.002）（见表1）。对不同厚度之间进行比较表明，厚度2,3,4 mm之间存在显着的统计学差异，4 mm时关节盘运动最大（P =0.021）。 4，5和6mm之间没有显着差异（P = 0.071）。

关于髁突垂直向运动，与无合板相比，使用2 mm的合板没有显著性差异（P = 0.16）。3 mm时即有明显变化（P = 0.045）。在厚度为4,5和6mm时观察到显着的变化（P <.001）（见表I）。对不同厚度之间进行比较表明，在2mm，3mm和4mm之间存在显着差异，在4mm时关节盘运动最大（P <.001）。4mm，5mm和6mm之间存在显著差异，在6mm时髁突垂直运动最大（P = 0.002）。

在MRI测量结果的基础上，选择厚度4mm的合板用于IB组。三个参数（前后髁突运动，前后关节盘运动和垂直髁突运动）的平均测量结果由厚度为4,5和6mm的合板产生，因此使用厚度4mm的合板。

表2总结了年龄，性别和受累侧（单侧/双侧）与髁突，关节盘和垂直运动的关系。不同的年龄和性别，关节盘前后位置改变存在显着差异，年轻的、女性有更大的前后位置运动。垂直向髁突位置在性别上存在显着差异，女性垂直运动更大。

统计分析前后关节盘运动，前后髁突运动和垂直髁突运动之间的相关性，显示前后关节盘运动与前后及垂直髁突运动呈高度显着相关（分别为P = .007和P = .001）。此外，垂直和前后髁突运动之间存在显着相关性（P = 0.013）。

临床结果：在组IA中，12个是双侧DDR，33个是单侧DDR，而在IB组中，13个是双侧DDR，32个是单侧DDR。表III显示了IA和IB之间人口学特征和结果变量基线值的比较。任何变量的之间均没有显着差异。

最大张口度：治疗1个月后，IA组和IB组MVMO无显着差异（P = .122）。在3,6和12个月后，IB组MVMO与IA组明显更大（38.84±1.678mm; 39.96±1.846mm;和41.02±1.725mm）（P<0.001）。IB组MVMO的中位数在所有时期均有显着增加。

疼痛（VAS分数）：基线时IA组疼痛评分为7.0（5.0-8.0），IB组为7.0（4.0-9.0）。在第1,3,6和12个月后，IB组的疼痛评分显着低于IA组（P<0.001）。所有时期均观察到IB组疼痛评分中位数显着下降（P <0.001）。

关节声音：治疗后1个月，IA和IB之间无统计学差异。在IB组中，3,6和12个月后关节发病率显着下降（P<0.001）。

表IV总结了关于IA和IB的临床结果。

年龄，性别和单双侧对研究组临床结果的影响均无显着性差异（P> 0.05）。

在治疗12个月后，IB组中有11例关节盘完全复位，而IA组0例（分别见图3和图4）。再过一年后，对这11例进行MRI研究，发现关节盘保持于其复位的位置。

II组（DDNR）结果

MRI测量结果：

髁突的前后向运动范围上，与无合板相比，使用2,3,4mm的合板没有显著性差异（分别为P = 0.324，0.160，0.094），当厚度为5, 6 mm有非常明显的改变（P=0.002，P<0.001）（表V）。对不同厚度之间进行比较表明，2,3,4mm之间没有明显的差异（P=0.239），4,5mm之间和5,6mm之间存在非常显着的差异（P <.001）。

关节盘移动上，与无合板相比，使用2,3,4mm的合板没有显著性差异（分别为P = 0.324, 0.173, 0.089），当厚度为5, 6 mm有非常明显的改变（P=0.048，P<0.002）（表V）。对不同厚度之间进行比较表明，2,3,4,5mm之间没有明显的差异（P=0.118），6mm与其他组之间存在显着差异（P <.001）。

关于髁突垂直向运动，与无合板相比，使用2,3,4mm的合板没有显著性差异（分别为P = 0.324, 0.163, 0.087），当厚度为5, 6 mm有非常明显的改变（P=0.027，P<0.001）（表V）。对不同厚度之间进行比较表明，2,3,4mm之间没有明显的差异（P=0.234），4,5mm之间没有明显的差异（P=0.135），6mm与其他组之间存在显着差异（P <.001）。

在MRI测量结果的基础上，选择厚度6mm的合板用于IIB组，三个参数（前后髁突运动，前后关节盘运动和垂直髁突运动）在6mm组变化最大。

表VI总结了年龄，性别和受累侧（单侧/双侧）与髁突，关节盘和垂直运动的关系。不同的年龄组，髁突及关节盘前后位置改变存在显着差异，越年轻，前后位置运动越大。女性组髁突垂直向及前后向位置运动更大。

统计分析前后关节盘运动，前后髁突运动和垂直髁突运动之间的相关性，显示前后关节盘运动与前后及垂直髁突运动呈高度显着相关（分别为P = .001和P < .001）。此外，垂直和前后髁突运动之间存在显着相关性（P<0.001）。

临床结果：在组IIA中，10个是双侧DDNR，26个是单侧DDNR，而在IIB组中，8个是双侧DDNR，28个是单侧DDNR。表VII显示了IIA和IIB之间人口学特征和结果变量基线值的比较。

最大张口度：在1,3,6和12个月后，IIB组MVMO与IIA组明显更大。在12个月时，IIB组MVMO中位数（39mm）明显大于IIA组（34mm）（P<0.001）。IIB组MVMO的中位数在所有时期均有显着增加。

疼痛（VAS分数）：基线时IIA组疼痛评分为8.0（6.0-9.0），IIB组为8.0（5.0-9.0）。在第1,3,6和12个月后，IIB组的疼痛评分显着低于IIA组（P<0.001）。所有时期均观察到IIB组疼痛评分中位数显着下降。

关节声音：治疗后1,3个月，IIA和IIB之间无统计学差异（P=0.183, 0.083）。在IIB组中，6和12个月后关节声音发生率显着增加，尤其是12个月时（P<0.001）。

在治疗12个月后，IIB组中有7例关节盘完全复位，而IIA组0例。在这7例中，张闭口位关节盘均复位的只有3例，其余4例只有在张口位时复位了（即从DDNR转变为DDR，分别见图5和图6）。再过一年后，对这7例进行MRI研究，发现关节盘保持于其复位的位置。

表VIII总结了关于IIA和IIB的临床结果。

VAS明显受到年龄，性别和单双侧的影响（P=0.025, 0.027, 0.029），年轻的、男性、单侧DDNR一般VAS评分最低。对关节声音的影响不明显（P> 0.05）。MVMO明显受到性别和单双侧的影响（P=0.041, 0.031），男性、单侧DDNR一般MVMO更大。

3、结论

  本研究表明，合板厚度的增加与前后髁突运动，前后关节盘运动和垂直髁突运动的增加相关，并导致临床结果改善。虽然这项研究的结果可能表明较厚的合板在TMD DDNR病例中有效，但很难确定合板的最佳厚度。根据我们研究中的MRI测量结果和临床结果，我们推荐厚度4 mm的合板用于DDR，6 mm的合板用于DDNR病例并至少进行1年治疗。

来源： 浙一口腔正畸林军