【摘要】本文系统阐述了与正畸治疗相关的牙体牙髓病学基础知识．提出(1)天然牙齿表层釉质与健康的牙髓是防止疾病入侵机体的重要防线，正畸治疗应该严格有创操作的应用范围，并制定相应的规范。(2)成年人牙根尖已经成熟，随年龄增加根尖孔变小。不适当的外力容易导致牙髓缺血缺氧，导致系列牙髓和根尖周的问题．临床需要密切关注正畸过程对牙髓的短期与长期影响。(3)正畸治疗装置增加牙表面清洁的难度，龋病与牙周病的防控应成为正畸治疗的要件。治疗前必须进行系统风险评估，治疗方案中应该包括对龋病、牙周病的防护措施，并在治疗中要持续评估龋病、牙周病的防范效果，在最终治疗效果评价中也要强调对龋病、牙周病的控制情况。

预防和治疗疾病是一切医学专业的根本宗旨。正畸治疗是通过矫正各种原因导致的错骀畸形，恢复牙齿的自然排列，达到增强人的抗口腔疾病的能力、促进健康的目标，采用的多是无创操作，治疗群体集中在青少年。近代随着正畸技术的发展，治疗的范围也从年轻者扩大到全年龄段，重温基础知识有助于临床正确运用先进的技术。

医疗过程中实施有创技术，目的是最大程度的去除病变、促进愈合并保证治疗的有效性。尽管如此，微创直至无创仍然是医学的终极追求。在不得不实施有创操作的时候，要全面权衡，既要考虑治疗疾病的需要，又要考虑长期的健康。本文提供一些相关的牙体牙髓病学基础知识，供临床医生在实施正畸治疗时参考。

牙齿固有的抗病功能

1．表层釉质矿物成分与晶体构成的抗龋与抗腐蚀特性

正常发育的牙釉质表层矿化程度高、有机物含量极微，抗渗透、耐腐蚀，是抵抗疾病特别是龋损的重要屏障。釉质表层多数为无釉柱层，具有抵抗小离子物质侵入的作用。同时，自然表层30μm范围内的矿物密度、氟的含量、硬度较深层组织高许多，是较深层组织更为抗龋的重要原因。

牙釉质表层的抗龋层是牙发育过程中自然形成的，牙萌出后会进一步成熟(maturation aftereruption)和完善。牙齿时刻面临龋的风险，牙釉质表层在经过多次脱矿与再矿化的循环而没有被破坏的时候，其密度和含氟量会更高，矿物结晶也更为完善，甚至可以认为这层组织是对龋免疫的一层。表层下方的釉质，越接近釉牙本质界，有机质含量越多、质地更疏松；一旦暴露，患龋的风险很大。

2．釉质表面形态与结构的自洁功能

 牙冠的外形凸点和曲度，在邻面，是保证牙与牙正常接触的基础；在唇颊面，则是保证自洁和牙龈健康的基础。正常恒牙之间的接触是点状的接触，两牙之间形成很好的外展隙，是牙齿邻面得以自洁的重要基础。牙与牙邻接面的正常接触依赖于牙齿的正常解剖形态，通过正畸过程不仅可以消灭间隙、改善排列，更重要地是可以恢复牙与牙之问天然的接触关系。牙邻面的天然形态一旦破坏了，就会“找不着北”，恢复起来十分困难，也是临床牙体修复技术的难点。

邻面牙釉质的厚度一般在1 mm左右，最厚的地方也不会超过1．5 mm。咬合面釉质在牙尖部位的厚度有时可以达到2 mm，一般不会超过2．5 mm。临床上可以通过牙的X线片大体了解牙釉质的厚度，而CBCT片则可以显示各部位釉质的厚度。

牙在长期行使咀嚼功能的过程中，骀面可以出现重度的磨耗(attrition)或磨损(abrasion)，也可以因为酸性物质的腐蚀出现侵蚀或酸蚀(erosion)。但是人一生中，发生在邻面的磨耗是微乎其微的，而且是极其缓慢的，不会对邻牙接触关系造成影响。临床上所看到的重度磨耗导致的牙间隙增大，一般是由于牙咬合面的硬组织丧失，累及并破坏了邻面最凸点，破坏了牙与牙的正常接触关系而形成的；或者是由于牙周病牙槽骨破坏、牙齿移位的结果。

牙菌斑在牙面的粘附与釉质表面的物理化学性质有关。牙釉质的表面性质在人与人之间是不一样的，但在同一个人的牙，天然形成的健康牙齿表面是最完善的。

3．牙体硬组织和牙髓是抗病的两道防线健康的牙釉质和牙髓是牙齿健康的标志，同时也是抵抗感染进一步侵人人体的两道防线。邻面釉质的釉柱和牙本质小管多数较直，与牙髓腔的距离本来就短，如果进一步磨去少部分牙釉质，外界刺激包括化学的和物理的，更容易抵达牙髓腔并损伤牙髓。因此，无论是为了治疗需要还是美学需要，在决定磨除正常的牙组织时，都必须谨慎，权衡利弊，同时要辅以并坚持有效的口腔保健措施。

排列整齐的牙列有利于防控牙病，但如果破坏了牙的天然结构，则有可能增加患病风险。去除了表面釉质的抗龋层，仅靠短期内氟化物的涂布是不足以恢复其原有抗龋能力的，牙的患龋的风险明显增高；破坏了牙体外形的解剖曲度，则降低了自洁能力，牙菌斑聚集更为容易。“片切”或不规范的邻面去釉后会破坏牙齿的邻面接触，临床上是很难恢复牙与牙之间的那种自然接触关系的，特别是牙的自然外展隙，处理不好，就会加大菌斑和食物滞留的风险。

与正确过程有关的牙根牙髓病理学变化

牙齿借助牙周韧带与牙槽骨相连，牙髓通过根尖孔获得血流和营养，对于生理范围内的力学、物理学和化学刺激具有防御和自我调整能力，但是对于超出生理耐受范围的外力，机体来不及防御和调整，就可能造成不可逆的病理学变化。

1．牙根的病理性吸收

 生理状况下恒牙牙根不会出现自发性吸收，即便在根尖周炎症存在情况下，被吸收的一般也只是包绕根尖的骨组织，而少有牙根组织。之所以如此，一种学说认为，牙根表面的前期牙骨质和根管壁内侧的前期牙本质具有阻止相关细胞因子与牙本质内层接触的功能，从而防止了牙根的吸收。但是，当牙根受到超过生理承受范围的过大外力时，如在外伤或正畸加力过大时，有可能损伤牙骨质的细胞层和前期牙骨质层，吸收因子突破了前期牙骨质的防御体系，局部炎症因子诱导破牙细胞分化增殖，导致牙根吸收。如果外力的损伤不大，吸收随时可以停止，如果外力过大或损伤过重，则吸收可以持续。牙根吸收可以呈现骨组织替代的替代性吸收，或炎症细胞浸润为主的炎症性吸收。因过度加力而导致的牙根吸收多发生在根尖部，可以有牙根的外吸收，也可以有内吸收。内吸收除了与过大的外力有关，也可能由于外力作用于根尖孑L，导致通往牙髓的血流减少，与牙髓组织缺血缺氧有关。

2．牙髓炎症、牙髓变性、牙髓坏死

 牙刚萌出时，牙根的发育尚未完成。牙完全萌出达到功能骀位的时候，牙根长度大体确定，之后，再经过3～5年甚至更长的时间完成牙根的成熟。牙根成熟亦即牙发育完成(fully formed tooth)，此时，根尖孔附近的结构稳定，在根管系统通向根尖外的区域形成了根尖狭窄区。这个根尖狭窄区距解剖根尖孔mm左右，其直径随着年龄的增加和局部牙本质牙骨质的持续沉积，而不断缩小。一旦牙髓坏死，牙根尖的发育就停止了，临床上可以通过根尖孔的大小判断牙髓发生坏死的时间。从生物学角度考虑，牙根发育完成前，根尖区上皮根鞘的生物学功能仍然部分存在，对于正畸治疗中牙齿受力后的根尖组织重建具有重要意义。

正畸加力改变牙髓内部的血液循环，但加力过大时，特别是在牙根发育完成或根尖孔较小的时候，血液进人牙髓腔的量受限。对于牙根没有发育完成的牙，根尖孔一般较大，血流量可以得到补偿，但对于牙根已经发育完成的牙，根尖孔细小，牙髓的缺血状态又不可能通过建立侧支或旁路循环得以补偿，直接的结果常常是牙髓缺氧变性。牙髓变性的结果是牙髓组织的纤维化甚至钙化。严重缺血缺氧可以直接引发牙髓的炎症反应或牙髓坏死。如果牙齿尚在发育期或萌出不久，正畸导致的牙髓变化多数是可逆的。但是如果牙髓缺血发生于牙根成熟的牙齿，牙髓的变化是渐进性的，可以从牙髓变性到牙髓坏死，甚至发生根尖周的病变。如果牙髓中没有伴有感染，牙髓坏死后，不一定出现根尖周的病变。

正畸过程与根尖周病愈合

1．根尖周病的愈合方式和条件

 根尖周病变的愈合依赖根管内的感染物质得到有效处理。彻底的根管清理、根管消毒和根管充填，以及可靠的冠方修复，是根尖周病变得以愈合的前提条件。除此之外，患牙稳定的受力状态也十分重要。牙髓治疗后，正畸加力过早或过大可能不利于根尖周病变的愈合。从组织学角度考虑，理想的根尖病变愈合是指：①根尖孔周围的牙骨质持续形成，使根尖孔闭合；②根尖周骨组织恢复，牙周附着建立。由于病变的根尖周组织学的愈合需要时间，建议根管治疗后的头3周内不要进行对患牙加力。对于存在较大根尖周病变的患牙，最好待3～6个月后观察到病变有了明显愈合趋势，再决定后续的治疗方案。对于处于根尖周病变愈合期的病例，正畸治疗期间要密切注意根尖周病变的变化。

2．根管治疗不完善病例的正畸治疗有诱发牙根吸收和根尖周病复发的风险

完善的根管治疗是牙髓病学的追求，但是既使有经验的牙髓病学专家也难以保证根管治疗的绝对成功。根管治疗不完善指的是根管清理不到位，根管内感染存在；根管充填不到位．根管封闭不良；牙冠修复不良，冠方封闭不可靠。不完善的根管治疗不意味治疗一定失败，有时患牙可以长期处于平衡状态，不显示病变，但存在根尖周病变不愈合或复发的风险。正畸过程的外力，可能打破已有的根尖周的疾病平衡，诱发根尖周的炎症反应，导致牙根吸收或根尖周病变。因此，正畸治疗前对牙髓治疗不完善的病例进行再治疗是必要的。

正畸治疗的龋病与牙周病风险及其防范

尽管对于龋病和牙周病的病因并不能完全解释，但是现代的技术和方法已经使我们可以最大程度地控制龋齿和牙周病。制定正畸治疗计划时，医生和患者都需要了解下列的基本知识。

1．获益和风险并存的风险意识。正畸治疗的首要目的是维护牙齿、牙列和咬合的健康，而正畸过程、正畸装置增加罹患龋病和牙周病的风险。对于这一个问题的两面，不仅医生要明白，也要让患者和家长明白。对疾病风险的控制措施需要在治疗计划阶段就要落实(不应限于“宣教”)，并且能够在治疗过程甚至治疗之后坚持。

2．有效的菌斑控制可以减少龋病和牙周病的发生。医者和患者都要坚信和深刻理解没有菌斑就没有龋齿和牙周病的道理。龋病和牙周病都是菌斑介导性疾病，排列不好的牙齿不利于清洁，进行正畸有助于恢复牙的正常排列，有助于牙的健康。但是正畸过程中的各种装置，增加菌斑滞留区，增加清洁的难度，治疗中必须采取有效的口腔清洁措施。

3．氟化物可以抑制龋齿的发生。氟化物可以在龋进行的过程中抑制脱矿，也可以使轻度的脱矿再矿化。要在正畸的全过程使用氟化物。可以采用椅旁涂氟和患者家用两种方式。但是也要知道，氟化物的作用是有限的，还必须坚持饮食限制和口腔清洁。

4．龋病是饮食相关的疾病，正畸过程中更要进行饮食限制。要深刻理解糖在龋病发生中的作用，限制甜食的摄入，尤其是晚问睡眠前的糖摄入。

5．有效的口腔清洁和牙病的监测。选择和安装正畸装置时需要考虑牙齿清洁的难度。复诊时要检查牙体和牙周的状况，及时发现早期脱矿和牙龈炎症，及时调整口腔清洁方案，并要定期安排和实行椅旁的牙齿清洁和涂氟。

6．强调患者自身的口腔保健意识与口腔清洁行为。树立口腔正畸为健康的核心意识。通过持续的正畸治疗，让患者建立口腔自我保健的意识和日常行动，不仅对于维护治疗效果必要，也是治疗的宗旨之一。有医生提出“不会刷牙就不要来正畸”，以强调患者自身在治疗中的作用，我非常地赞成。

提出与正畸专家商榷的问题

1．应该慎重使用“邻面去釉”等有创操作，首先要选择好适应证，其次临床需要制定相应的规范。在非疾病治疗环节，尤其是以美学为主要目标时，要以维护整体和长远的El腔健康为大前提，尽可能少的破坏正常组织。

2．正常的牙髓组织具有抵抗感染内侵的功能，应尽可能予以保护。成功的根管治疗可以防止或治愈根尖周病，但即使有经验的专科医生也不能保证100％的成功。防止根尖周病的最好屏障是健康的牙髓。

3．成年正畸过程对牙髓的影响是一个值得关注的课题。成年人牙根尖已经成熟，随年龄增加根尖孔变小。不适当的外力容易导致牙髓缺血缺氧，导致系列牙髓和根尖周的问题。

4．正畸治疗装置增加牙表面清洁的难度，龋病与牙周病的防控应成为正畸治疗的要件。治疗前必须进行系统风险评估，治疗方案中应该包括对龋病、牙周病的防护措施，治疗中要落实并在复诊中连续评估龋病牙周病的防范效果，最终治疗效果评估中要包括对龋病牙周病变化情况的评估。

来源： 高学军 口腔空间 本文原载于《中华口腔正畸学杂志》2016年第23卷3期