转： 口腔医学网

早在1933年，Lund首次报道了口腔颌面部原发性癌（Multiple Primary Cancers，MPC）现象，但其病因和发病机制目前尚不清楚。本组就1例多原发性癌患者4次在口腔不同部位发生原发癌报道如下。

1　临床资料

患者，女，65岁，广东籍，2003年11月1日初诊。

主诉：左舌下肿物4月余。

检查：左侧口底前方见一肿物，大小约1.2×1.0×1.5 cm3 ，质硬，呈浸润性生长，表面呈菜花状，压痛（＋），未累及左侧舌缘及左侧下颌舌侧牙龈，舌体活动无受限。双侧颈部及颌下区未扪及肿大之淋巴结。17～27 可摘局部义齿修复，41～32 烤瓷牙修复，余牙缺失。外院病理活检结果示：左侧口底鳞状上皮不典型性病变。

诊断：左侧口底癌。

治疗：先行4天化疗（方案为：环磷酰胺＋甲氨蝶呤＋5－氟尿嘧啶）后左侧口底肿物明显缩小；后全麻下行左侧口底癌扩大切除术、左侧颌颈淋巴组织功能性清扫术。

术后病理结果：左侧口底鳞状细胞癌I级，所送淋巴组织未见癌细胞浸润。医嘱：密切随访。

2005年10月10日再次就诊。主诉：左侧舌缘黏膜红色斑块半月。检查：左侧舌缘见与黏膜平齐的红色病损区，红斑区域内见散在点状白色颗粒，范围约1.5×1.0 cm2 ，表面粗糙，边界清楚，质软，基底软，压痛（－），病损对应牙缺失，舌体活动尚可。双侧颌面部基本对称，左侧颈部、颌下见明显手术疤痕。双侧颌下区未扪及肿大淋巴结。

诊断：左侧舌缘肿物：红斑？ 

治疗：全麻下行左侧舌缘肿物扩大切除术。术后病理：左侧舌缘红斑。医嘱：密切随访。

2010年4月9日第3次就诊。主诉：左侧舌缘无痛性肿物1周。检查：左侧舌体萎缩，舌体运动障碍。左侧舌缘见一大小约2.5×1.0×0.5 cm3 肿物，质中硬，表面粗糙，边界不清，压痛（－），左侧下颌牙龈未累及。左侧颌下区及左侧颈部各见一术后手术疤痕，无增生。双侧颌下区及颈部未扪及肿大淋巴结。

门诊病理活检结果：左侧舌缘肿物高分化鳞癌。

治疗：全麻下左侧舌缘鳞癌扩大切除术、下颌骨正中劈开钛板钛钉内固定术。

术后病理：①左侧舌缘高分化鳞状细胞癌并侵及黏膜浅层；②“舌肿物边缘”部分鳞状上皮增生活跃伴上皮下淋巴细胞浸润。医嘱：密切随访，建议辅助放疗。

2011年12月20日第4次就诊。主诉：左侧下颌后牙区肿物2周。门诊病理活检结果：左侧下颌后牙区牙龈鳞癌。检查：双侧颌面部基本对称，张口型及张口度未见异常。左侧舌体萎缩，舌体运动障碍。左侧下颌相当于36～37区域牙龈处见一肿物，大小约1.5×1.2×1.0 cm3 ，基底浸润，向上累及龈颊沟，质中硬，表面粗糙，边界不清，压痛（－）。双侧颌下及颈部未扪及肿大淋巴结。

诊断：左侧下颌牙龈鳞癌。

治疗：全麻下行左侧下颌牙龈癌扩大切除术、左侧下颌骨方块切除术。

术后病理：①“左侧下颌牙龈肿物”高分化鳞癌伴部分区域变性坏死；②“肿物边缘”局灶变性坏死伴少量炎细胞浸润，未见癌组织。医嘱：密切随访，建议辅助放疗。

2．1　MPC 的诊断标准

多原发性癌（Multiple Primary Cancers，MPC）是指同一患者在同时期或不同时期出现2个或2个以上原发性癌瘤。目前国内外普遍公认的MPC 诊断标准由Wamen和Gates提出：①所有肿瘤必须证实为恶性肿瘤；②每一肿瘤必须在解剖学和组织学上是独立的；③必须除外复发和转移的可能。按照第一原发癌和第二原发癌的发病间隔时间，MPC 同时发生或发生前后不超过6个月者为同时癌，间隔超过6个月者为异时癌。本病例患者先后4次因口腔肿物住院，发病部位包括左侧口底、左侧舌缘、左侧后牙区牙龈，除第2次

病理报告为红斑外，其余病理报告均为鳞状细胞癌。其中红斑为口腔癌前病变，与MPC的发生密切相关，其未完全发生癌变可能与密切随访、间隔时间短以及该区

域接受外界刺激的强度不够大等因素所致。复发是指在原发癌的部位或边缘再次出现癌灶。本病例患者虽然第二次及第三次均在左侧舌缘，但病理结果分别是红斑及

鳞状细胞癌，当然亦不能完全排除复发可能；而第一次是在左侧口底前方，第四次在左侧下颌后牙区牙龈处之间相隔有牙龈组织、后方口底组织，而该区域组织质

软，未见癌组织浸润，病理报告亦表示肿物边缘未见癌细胞；按照MPC 的诊断标准应属于多原发性癌。

本病例患者4次口腔癌的发病间隔时间分别为23、54、19个月，均>6个月，应属于异时癌。

2．2　口腔颌面部MPC的发生率、年龄及发病因素

口腔颌面部MPC 的发生率国内外报道相差甚远。国内卜寿山等报道口腔颌面部MPC 的发生率为1.60%，与林国础等报道的1.63%结果较为相近；而国外OGAWA等口腔颌面部MPC 的发生率为20%，LEVI等报道的为7.5%。造成这种差距的原因可能与医院诊断技术水平、随访制度不完善、医生重视程度不够以及国内尸检率低密切相关。

关于MPC 的发病年龄从1～93岁都有文献报道，一般认为50岁

为MPC 的高发年龄。而有一些学者认为第二癌与第一癌发生年龄成反比，发病越早，发生第二癌的风险越大，这可能与年轻患者有更长的生命期望值有关。引起

MPC 的病因及发病机制目前尚不明确，可能与以下因素有关：①环境辐射及放疗致癌；②烟酒刺激：烟酒是致癌的重要因素，且2者具有协同致癌作用；③免疫抑制和免疫缺陷：第一癌本身、手术及术后放、化疗等在一定程度上抑制了患者局部或全身机体免疫，增加了机体对肿瘤的易感性，这可能是第二癌发生的重要原因之一；④p53过度表达和等位基因不平衡。HOMAN等等发现在头颈部鳞状细胞癌患者的正常呼吸－消化道黏膜中p53的过度表达与发生MPC 的危险相关。而CARL亦发现在发生于肺部的第2原发癌中普遍存在p53 基因的突变。这些研究结果似乎可以提示p53的表达可鉴别哪些人群有更高的发生MPC 的危险。⑤遗传基因异常：原癌基因激活和抑癌基因失活而导致肿瘤发生。本病例患者无烟酒嗜好，先后共做了4次手术，可能一定程度上抑制了患者自身的免疫功能，增加了机体对肿瘤的易感性，从而导致了多次MPC 的发生。

2．3　口腔颌面部MPC 的治疗及预后

关于MPC 的治疗，首先要区别多原发癌、转移癌和复发癌，因为预后差别较大，如能按时随访，早期发现、确诊第二癌时多有根治可能。对于MPC，主要根据肿

瘤类型、部位、临床分期、患者身体素质确定治疗方案，能手术者尽可能采取手术；伴颈部淋巴结转移者应同期行淋巴结清扫术，术后辅助化疗；不宜手术者，可予

放、化疗或其他生物治疗。MPC 的预后多不良，且异时性MPC 较同时性MPC 更差。陈燕青认为造成MPC 差的原因可能如下：①MPC多发于老年

人，基础疾病多，机体功能衰退；②MPC 可隐性发生，诊治困难；③对原发癌评估不足或随访不严密而延误诊治；④原发癌的治疗影响MPC 的治疗方案。

早期诊断、早期治疗、控制远处转移时治疗MPC 的重要措施。由于头颈部MPC 同时共存于1个

多中心区域，包括口腔、咽喉、食管、胃和支气管，因此应做包括喉、食道和支气管三联纤维内窥镜检查，以早期发现第二癌，提高患者的生存率。本病例患者四次

发生在口腔的MPC 均能早期发现，早期手术彻底切除，密切随访，目前预后较好。至于是否伴有头颈部其他部位MPC 还有待进一步检查。