口腔健康体检表

日期       姓名        性别     年龄      民族   联系方式手机或电话号码          联系地址

◆个人口腔卫生习惯

刷牙次数日期    次／天  每次刷牙时间日期    min  频率   次／年

饭后是否漱 【 】是 【 】否   是否定期洁治  是【 】  否【 】 ◆口腔颌面检查

1、 口腔颌面正常【 】            

2、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（头、颈）【 】

3、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（鼻、颊、颌）【 】

4、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（口角）【 】

5、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（唇红缘）【 】  

6、上下唇畸形 【 】

7、淋巴结肿大（头、颈）【 】    

8、颌面部其他肿块 【 】  

9、其他的【 】

◆口腔粘膜

1、无 异 常【 】  

2、口腔癌  【 】  

3、白斑    【 】

4、扁平苔廯【 】

5、溃 疡   【 】    

6、急性坏死性龈炎【 】

位置：

1、唇红缘 【 】

2、口 角  【 】

3、唇     【 】

4、前庭沟 【 】

5、口底   【 】

6、舌     【 】

7、硬软腭 【 】

8、牙龈   【 】

9、其他的 【 】

◆牙周情况

1、健康  【 】  

2、出血  【 】  

3、牙石  【 】

4、牙周深度≤3mm 【 】 4～5mm 【 】 ＞6mm 【 】  

5、牙齿松动度 Ⅰ【 】 Ⅱ   【 】 Ⅲ  【 】  

6、其他的【 】

小结：                                                                              

◆牙齿状况及治疗需要

1、无  龋【 】

2、龋齿【 】

3、已充填无龋【 】  

4、已充填有龋【 】

5、因龋失牙【 】

6、因其他原因失牙【 】

7、因龋牙髓治疗【 】

8、楔状缺损【 】

9、因楔状缺损牙髓治疗【 】    

10、牙外伤 【 】（是否训练引起 【 】）

11、有修复体治疗 【 】      

12、其他的 【 】

小结：                                                                              

◆其他口腔情况

1、轻度牙颌畸形（轻度牙列拥挤或者空隙）【 】 

2、中度牙颌畸形（中度牙列拥挤或者空隙）【 】

3、重度牙颌畸形（重度牙列拥挤或者空隙，反颌，开颌等） 【 】 

4、有颞颌关节疼痛、弹响等  【 】  

5、有急需处理的疼痛、感染等 【 】     

6、其他的 【 】

◆综合结论及保健建议:

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