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后牙的主要功能是捣碎、嚼细食物，其主要结构基础是牙的（牙合）面凸凹结构，其典型形态是牙尖和牙窝，另外还有相应的嵴和沟。上、下后牙成对的凸凹式咬合接触，是捣碎、磨细食物的最小功能单位。失去这种凸凹接触关系，后牙咀嚼食物的能力将明显下降。
关键字： 后牙咬合接触 | 王美青 | 调（牙合）
后牙的主要功能是捣碎、嚼细食物，其主要结构基础是牙的（牙合）面凸凹结构，其典型形态是牙尖和牙窝，另外还有相应的嵴和沟。上、下后牙成对的凸凹式咬合接触，是捣碎、磨细食物的最小功能单位。失去这种凸凹接触关系，后牙咀嚼食物的能力将明显下降。
后牙凸凹式咬合接触
后牙从颊舌向来看可分为颊尖和舌尖两个突起结构，颊、舌尖之间为下凹的牙窝。下颌后牙颊尖和上颌后牙舌尖为支持尖，分别与对颌的牙窝构成一对儿凸凹结构。咬合时，凸形结构挤压凹形结构中所容纳的食物，将食物捣碎、磨细，在捣碎食物的瞬间，加载在凸凹不平的（牙合）面上的咬合力，被分解为垂直于牙尖斜面（或牙窝壁）的若干小的分力。牙尖或牙窝的这种分解咬合力的作用，有效缓解着捣碎食物较大咬合力对牙体、牙周组织的冲击作用，从而避免了对牙体、牙周组织的创伤。从这个角度来讲，牙尖斜面与牙窝壁的接触较牙尖顶与牙窝底的接触，更符合机体健康需要（图1）。
后牙凸凹结构对于下颌运动具有一定的引导作用。正常情况下，下颌从牙尖错位向前、向后、向侧方的运动，都伴有向下方向的运动，在下颌边缘运动轨迹的上缘轨迹上可以明显看出下颌的这一运动特点（图2），其解剖学基础之一即为后牙的凸凹结构，下颌后牙从牙尖交错位开始，均需要顺着牙尖斜面同时向下运动，才能实现向前、向后、向内侧、向外侧的运动，或者说，下颌从前、后、左、右任何方向闭口向牙尖交错位，均伴有向上的运动。牙尖斜面对这种伴有向上方向的咬合运动起着引导作用。
总之，凸凹接触关系的关键是牙尖斜面与牙窝壁之间的接触，牙尖交错时最大数量的牙尖斜面-牙窝壁紧密接触，使得咬合关系稳定、唯一，从而在咀嚼运动中下颌被引导向该位运动时，能够适应在该位承担最大的咬合力的功能需要。
后牙凸凹接触关系异常的典型表现
从检测咬合接触的便利性角度，以下关于后牙凸凹接触关系异常的内容均以牙尖交错时的咬合接触表现为准。
同时，就后牙凸凹接触关系异常对正中咬合和非正中咬合活动的影响作一分析。
凸凸接触关系
这种咬合接触的结果是局部的咬合力集中在凸点接触的位置，不能被有效分散，可造成受力部位牙体、牙周组织的应力集中。最常见的表现是后牙颊舌向呈对刃关系，另外还常见于不完全远中关系或不完全近中关系的情况，此时从近远中方向来看，上下后牙牙尖之间凸凸相对（图3）。
图3 后牙凸凸接触关系
凸-平面接触关系
这是一种凸形结构的最突点与对颌平面型结构相接触的形式，其结果也是不能有效分散咬合力，咬合力的作用主要集中在发生接触的部位。如果材料性能（硬度、韧性等）允许，可能会将凸形结构的尖磨平，或者将平面型结构磨成一个凹形。但是如果材料偏硬、韧性差，则很难通过磨耗形成一定的凸凹接触，相反，可能会因为应力集中，造成局部咬合创伤，例如造成牙纵折。
平面-平面接触
这是一种牙（牙合）面沟窝结构基本消失的咬合状态，常见的异常表现是上、下后牙因对刃关系而磨成平面（牙合）。平面型（牙合）接触（图4）失去了牙尖斜面对咬合力的分解作用以及对咬合运动的引导作用，对食物失去了穿透作用和研磨作用，咀嚼模式以垂直压榨为主。考虑到后牙在牙槽骨中的植根方向或多或少有近、远中向或颊、舌向的倾斜，平面（牙合）的牙（牙合）面罕有与牙长轴方向正好垂直的情况（图5），因此当平面（牙合）的整个牙面共同承担咬合力时，其所承受的咬合力方向与牙长轴方向构成一定的角度，而不利于牙或牙周组织的健康。
图4 平面（牙合）
图5 后牙冠状断面示意图垂直受力方向与牙长轴方向多呈一定角度，左图为正常尖窝形态，右图为平面（牙合）
凸凹不吻合型接触
凸凹吻合的咬合接触一方面与牙的（牙合）面形态有关，更主要的是与牙的位置有关。如果牙的位置不正常，例如牙易位、转位、高位、低位等，也将影响上下牙的凸凹接触。常见的异常表现是后牙缺失久未修复形成邻牙倾斜、对颌牙伸长后，倾斜的邻牙与伸长的对颌牙之间的非轴向咬合接触（图6），以及第三磨牙因萌出位置不佳而形成的各种异常咬合接触（图7、8）。这些咬合接触既对咬合时下颌的位置有严格限定，又不能实现稳定的凸凹接触关系，也不能引导协调的下颌运动，是对咀嚼功能危害较大的一种咬合接触关系。
图6 下颌第二磨牙（47）缺失导致上颌第二磨牙（17）伸长和下颌第三磨牙（48）向近中倾斜，48和17形成非轴向咬合接触
凸凹错位型接触
指上、下牙之间的接触关系主要发生在牙（牙合）面之外的情况，最常见的是上、下后牙锁（牙合）。此时相互咬合的一对后牙没有（牙合）面接触，而是轴面接触，通常伴有牙长轴的倾斜，例如下颌后牙的舌侧倾斜。这种咬合关系不仅咀嚼食物的能力很低，而且可能妨碍自如的咬合运动，例如下颌向锁（牙合）侧运动时，舌倾的牙可能会与对颌牙由不接触变为干扰性咬合接触。
后牙凸凹接触关系异常的调改
许多后牙的凸凹接触异常，需要采用正畸、修复或者外科治疗手段等加以改正，例如图3、6~8所显示的情况。
只有那些对颌位关系影响极小、上下牙错峰幅度小于（牙合）面1/4的咬合，才考虑以牙（牙合）面磨改的方法进行治疗。
以建立后牙正常凸凹接触关系为目的的后牙调改方法，其本质是重建牙（牙合）面形态，简称（牙合）面塑形，主要包括以下方面。
轴面塑形
（牙合）面大小由轴面宽度所决定，因此，重塑轴面形态是改善（牙合）面大小的重要内容。
其包括①颊舌面塑形，以改善上下牙的覆（牙合）覆盖关系（图8）；②近远中向塑形，以改善邻接关系或外展隙形态（图9）。
（牙合）面塑形
①形成一定的沟窝结构，例如颊沟、舌沟，以改善食物溢出通道；②消除锐边、锐缘、锐棱等异常磨耗所形成的微小结果（图10）。
咬合接触点的分布
通过调改咬合纸检测所显示的咬合接触点，将正中咬合时的接触引导到支持尖牙尖壁上，其中下颌后牙以颊尖舌斜面为主，上颌后牙以舌尖颊斜面为主（图11）。尽量使咬合接触点广泛分布，力度（着色程度）均衡。
患者主诉的高点
目前的咬合检查技术尚不能满足临床所需的咬合检测需求，因而需要患者的积极配合。通常患者会有明确的咬合高点的主诉，这些主诉常常比普通的临床检查更准确。可以根据纵（牙合）曲线、横（牙合）曲线的走向要求以及咬合接触点的分布规律，结合患者主诉的咬合高点位置进行调改。
结语
需要强调的是：调（牙合）为不可逆的咬合治疗措施，应当在颌位关系稳定、错（牙合）关系不严重、咬合接触关系能够受到有效控制（牙周基本情况良好，牙松动度较小等）的前提下慎重选用。
作者简介
王美青，1985年毕业于第四军医大学，现任第四军医大学口腔医院颞下颌关节病科主任、教授、主任医师、博士研究生导师，美国塔夫茨（Tufts）大学客座教授。
临床专长：颞下颌关节紊乱病、磨牙症、咬合紊乱。以第一作者或通讯作者发表学术论文200余篇，其中SCI论文38篇。主编《实用口腔解剖学图谱》、《石膏牙雕刻艺术与技术》、《现代学》、《口腔解剖生理学》、《石膏牙雕刻训练教程》等著作。先后以第一负责人身份获得国家自然科学基金项目9项，国家教委高等院校骨干教师项目1项，军队科研规划项目1项，陕西省科研项目1项。先后以第一完成人获得陕西省科技进步一等奖、军队科技进步二等奖各1项。负责的《口腔解剖生理学》课程被评为国家精品课程。
