牙髓血管再生治疗失败后的牙根发育：2例病例
摘 要 ｜
本文讨论的是不常见的牙髓血管再生治疗的失败案例。迄今为止，能够证明牙髓血管再生治疗的成功率和失败率的证据微乎其微。这些病例报告展示的是在患有根尖周炎的年轻恒牙中的“不成功”的牙髓血管再生治疗。尽管这些病例是遵循美国牙体牙髓病学会（AAE）的建议的方法来完成的，这些牙齿的症状也消失了，牙齿也继续发育，根尖周病损减小，但是这些牙齿在后续的跟踪随访中出现了症状。随后需要进行常规根管治疗。尽管慢性感染在根管消毒这一过程中可能被遗留下来，治疗的主要的目标没有完成，但是次要的目标还是完成了。我们将讨论牙髓血管再生治疗失败的原因以及预防措施。
根尖周炎，年轻恒牙，再血管化，再生，牙根发育
现代再生牙体牙髓学应用组织工程学的原则的第一个病例报告在2001年发表。从牙髓血管再生治疗过程的开始就非常重视根管感染问题。实施这种方法，曾经被假设在没有细菌雨坏死组织存在的情况下，以干细胞为支架在生长因子作用下形成再生的牙髓组织是可行的。第一个牙髓血管再生治疗病例使用了高浓度的次氯酸钠以及一种由多种抗生素混合的临时封药来控制感染。这种混合抗生素封药的浓度达到1g/ml，这在随后的研究中被证明对于牙乳头中的干细胞（SCAP）有细胞毒性，随后低于1mg/ml的浓度以及氢氧化钙的使用被推荐。以牙本质为条件，高浓度的次氯酸钠对于SCAP的存活以及分化表现出不良的影响，并且阻止干细胞吸附在牙本质表面。此外，高浓度的次氯酸钠对于SCAP有毒性。
在2007年，关于牙髓血管再生治疗第一次就诊过程中与复诊过程的流程美国牙体牙髓病学会（AAE）与美国儿童牙科学会（AAPD）达成共识。这一就诊流程并非基于病例报告中的临床经验，而是来自实验结果。其中包括，短时间的低浓度次氯酸钠使用，以及低浓度的三联抗生素糊剂或者氢氧化钙作为诊间封药，以及延长EDTA的使用。实验显示细菌残存在根管内非器械可及的生出以及根管峡部，并且不能被次氯酸钠去除或者在两次就诊期间去除。所以，目前通过根管治疗想达到根管内完全无菌的目标是不可能的。
直到现在，才有一些关于牙髓血管再生治疗的并发症的描述。首先就是临床牙冠变色，是由于米诺环素以及MTA造成的。这一美学并发症并不能否认治疗的成功。现在已经可以使用其他的不会使牙体变色的硅酸钙粘接材料粘接窝洞作为替代物，或者使用不含有米诺环素的抗生素糊剂来避免这一并发症。另一个并发症是无法诱导牙乳头出血。动物组织病理研究表明，血凝块以及富含血小板的血浆没有区别，但是，如果根管系统内没有支架的情况下二者会有明显的差别。此外，血凝块上方覆盖的MTA的塌陷也被提及。这可能是由于端胶原与氧化的纤维素的利用使其减少。另外一个导致临床效果不佳的问题是牙根发育不足或者硬组织沉积不足的发生。另一方面，根尖形成可能并不伴有牙髓的再生。关于这类的失败的信息在文章中很少被提及。这类失败与矿化物沉积以及牙齿发育有关不是关于复发性的细菌感染。至今牙髓血管再生治疗伴有牙根发育或者硬组织沉积以及随后发生的症状的病例尚未有证据显示。
病例1
8岁女童，来到Palacky大学口腔医院儿科急诊部就诊，评估以及治疗。
主诉：左上恒中切牙肿胀。（图1）
专科检查：牙体轻微变色，（舌面）可见开髓孔，开髓孔内可见食物残渣。叩诊以及牙周袋深度均在正常范围。黏膜可见先前切口的瘢痕。扪诊轻微不适。
影像学检查： X线显示，21根尖发育达到第三阶段，根尖区被大面积低密度透射影像包绕。患牙被诊断为慢性根尖周炎急性发作。
牙科病史：一周前在牙科急诊部开髓以及黏膜切开引流。6个月前遭遇牙齿外伤，左上颌恒中切牙简单冠折，未行治疗。
在于其家长沟通后，家属同意进行牙髓血管再生治疗。
治疗过程遵循AAE推荐的标准流程。在第一次就诊过程中，采用4%阿替卡因与1:200,000肾上腺素（Supracain 4%; Zentiva a.s., Prague, Czech Republic）局部麻醉，上橡皮障，重新设计开髓孔。随后，根尖定位仪测量工作长度，通过X线确认。根管系统使用1.5%的次氯酸钠溶液冲洗5分钟之后使用5ml盐水冲洗并干燥。氢氧化钙糊剂注如根管官方1/3,覆以灭菌铁氟龙胶带，玻璃离子粘接剂（GIC）暂封。
3周后，患者症状完全消失后进行下一步治疗。4%马比佛卡因局部麻醉（Mepivastesin ; 3M ESPE , St Paul, MN），上橡皮障，去除GIC暂封物以及铁氟龙胶带。17%EDTA溶液冲洗根管20分钟，终末冲洗液为5ml盐水。之后，使用25#灭菌K锉，尖端预弯30°，刺破根尖使牙乳头出血，10分钟使血凝块达到釉牙本质界下2mm，白色MTA（Pro Root MT A; Dentsply Tulsa Dental, Johnson City, TN）与灭菌水混合，使用灭菌纸尖放在血凝块上面。随后，清理开髓孔，覆以一薄层自粘接树脂（Vertise Flo w; Kerr Corporation, Orange , CA）于MTA之上，来防止MTA移动。牙齿用复合材料粘接修复。
在3,6,9个月的随后跟踪随访中，患者完全没有症状。与邻牙和对侧牙对比，21的叩诊、扪诊以及牙周袋深度都在正常范围内。对于牙髓温度测试没有反应。影像学评估显示，根尖区低密度透射影像范围减小，牙根发育为I型（按照Chueh等人的研究）（图2），
在第12个月的评估中，叩诊与扪诊又轻微不适。在临床牙冠上未发现充填材料与牙体的缝隙以及隐裂线，探诊深度正常。我们采用了一种细菌加强型封闭剂来预防再感染。影像学评估显示，根尖周投射影增大、牙根停止发育，以及近中根管内壁的轻微吸收。（图3）
诊断为治疗后的牙髓疾病复发。与患者家长商谈，1个月后进行常规根管治疗。根管内使用 Total Fill RRM ( FKG Dentaire SA , La Chaux-de-Fonds , Switzeland )进行单尖充填（图4）。
在3个月后的回访中，患者症状消失，X线显示根尖透射区域减小。（图5）
病例2
8岁男童，来到Palacky大学口腔医院儿科急诊部就诊，评估以及治疗。
主诉：右上颌恒切牙区口腔前庭区肿胀。（图6）。
专科检查：牙齿轻微松动，可见开髓孔。叩诊轻微不适，牙周探诊深度在正常范围内。黏膜上可见一窦道。
辅助检查：诊断X线示，牙根发育处于第4阶段，未见明显的根尖周透射影像，双侧中切牙根尖区可见阻射影像。21牙髓电活力测试结果正常。11诊断为：急性根尖周炎。
牙科病史：1天前于牙科急诊部开髓。牙科病史还涉及患者从自行车上跌落后牙科创伤史。据家长描述，当时患牙松动程度更为明显，牙齿周围都是血，当时被诊断为牙齿不全脱位。但是没有进一步进行治疗。与患者家长沟通后，行牙髓血管再生治疗。
采用与之前所述一致的方法对患牙进行治疗，患者症状消失。在初次就诊之后的3个月后，我们开始了第二次治疗。术后X线显示，牙根进一步发育，没有牙根根管壁的沉积，MTA塌陷进入到血凝块中。（图7）
尽管在3个月的随访中，瘘管没有消失，但是牙齿的症状已经消失了。X线显示根尖区的进一步发育，牙根近中方向有透射性影响。与患者家长沟通后，1个月后实行常规根管治疗。根尖区放置5mm后的MTA栓，复合树脂以及纤维加强桩修复。少量的MTA从根尖近中方向被压出。此外，根管系统以及继发生成的根尖组织之间可见一明显的透射影像。（图8）
在3个月的随访中，患者症状消失，X线显示透射区愈合（图9）
近来，笔者进行了12例牙髓血管再生治疗，只有文中所述的2个病例失败。最可能造成失败的因素是根管系统内的残留感染。根管系统的消毒是再生牙髓治疗的重要原则之一。尽管有细菌残存，牙根硬组织的沉积以及牙根发育仍然进行。牙根发育看上去依靠的是Hertwig上皮根鞘的状况而不是牙髓再生或者根管系统的细菌负载。未经治疗的感染牙根成熟的病例有文章报道。Chueh等人推荐5个类型来分类牙髓血管再生治疗的疗效并且建议上皮根鞘的状况决定了牙髓血管再生治疗的疗效。在动物模型中，在感染状况下的再血管化与空根管相比，组织特点以及数量非常相似。
另外可能导致失败的原因是根管系统的再感染。在这些病例中没有明显的边缘深口或者牙冠折断的现象出现。在第二个病例中，冠方MTA的移位，可能是失败的原因。谨慎的放置以及严密的放置MTA以及随后的精密粘接修复可以避免根管系统的再感染。
在这两个病例中，诊间封药采用氢氧化钙。只在冠方1/2使用，按照Bose等人的研究推荐。尽管氢氧化钙的抗菌效果已经有很多文献提及，少量的氢氧化钙以及距离根尖区一定的距离，可以减少它的抗菌效果。抗生素糊剂在一些病例中可以产生更好的抗菌效果，因为它在使用时用于整个根管。此外，去除根管内牙本质上附着的抗生素糊剂非常困难，这可能会有更好的抗菌效果。
咬合创伤可能是另一个导致牙髓血管再生治疗失败的原因。咬合创生可能对于特殊的神经肽例如P物质的分泌起作用。神经肽与牙髓以及免疫细胞的相互作用可能引起神经性免疫导致牙髓坏死。初期的咬合创伤可能是由于牙齿错误的修复导致的不正常的接触，或者是正畸问题。初期的咬合创伤可以通过适当调牙合消除或者接受正畸治疗消除。继发的咬合创伤可能不会起到重要的作用，因为牙齿接触已经在治疗前与创伤之后完全恢复了。
尽管又很小的可能性，治疗失败可能由于牙齿创伤造成，这可能导致根尖区新建立的容易被打破的平衡被破坏，导致免疫进程的再活化。此外，牙齿多重创伤发生在同一颗牙齿的情况高达45%。如果初次创伤发生在9岁以前，这颗牙齿承受多重创伤的风险更大。
目前牙髓再生治疗的努力方向聚焦在牙髓血管再生治疗的二期治疗目标上，比如通过保护干细胞的存活能力以及吸附能力获得根管壁组织的沉积以及牙根发育成熟。缩短冲洗时间以及降低次氯酸钠的浓度可以使更多的硬组织沉积。因为对于干细胞以及牙本质结构的损伤减少了。然而，这种举措可能导致细菌清除效果的降低以及对于生物膜的作用减小，因此，达成初期治疗目标的可能性降低了。从这个观点上来看，应该考虑传统的冲洗过程，因为成熟恒牙和年轻恒牙的菌谱是相同的。我们应该聚焦通过延长EDTA的使用或者活化次氯酸钠来抵抗次氯酸钠对于牙本质的负面影响，这不会对牙乳头或者上皮根鞘产生破坏，而不是减少次氯酸钠的抗菌作用或者限制灭菌效果。
来源：齐鹤 儿牙俱乐部
