超声系统治疗与牙周翻瓣术的短期疗效比较
刘琼1 谢昊2 孙江1
1.大连市口腔医院牙周黏膜科大连 116021；2. 武汉大学口腔医院第五门诊部武汉 430079
[摘要] 目的比较Vector超声系统治疗和牙周翻瓣术治疗慢性牙周炎的1年临床疗效。方法选取牙周基础治疗3个月后，30例慢性牙周炎患者，其口内的单根牙及多根牙都存在牙周探诊深度5~7 mm的位点，随机分为3组各10例患者，Vector超声系统治疗组进行Vector超声治疗、牙周翻瓣术组进行改良Widman翻瓣术、常规龈下刮治和根面平整组进行龈下刮治和根面平整术，记录治疗结束1 d后的疼痛程度，并在治疗前，治疗后3、6、12个月，采用Florida探针系统检查记录探诊出血（BOP）、探诊深度（PD）、牙龈退缩（GR）、临床附着丧失（CAL），并比较分析。结果 3组治疗后1 d的疼痛程度评价，Vector超声系统治疗组最低2.2，牙周翻瓣术组最高为6.4，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。对于单根牙，3组在治疗后的3、6、12个月PD、GR、BOP与治疗前比较都有显著改善（P<0.01)；治疗后的第12个月，Vector超声系统治疗组和牙周翻瓣术组PD改善相同，且该组的GR和CAL低于牙周翻瓣术组和常规龈下刮治和根面平整组。对于多根牙，治疗后3、6个月，3组PD较治疗前有改善，GR较治疗前明显增加（P<0.01)，翻瓣术组和Vector超声系统治疗组的CAL值较治疗前减少（P<0.05)；治疗后12个月只有翻瓣术组的PD、CAL值较治疗前减少（P<0.05)，3组的GR较治疗前明显增加（P<0.01)；3组的BOP阳性率在治疗后的3、6、12个月，翻瓣术组与治疗前比较显著下降（P<0.01)，另两组则在治疗后的12个月与治疗前差异无统计学意义（p>0.05）。结论对于基础治疗后3个月，仍存在5~7 mm牙周袋位点的单根牙，采用Vector超声系统进行治疗的患者，1年后的疗效优于牙周翻瓣术；而对于多根牙，Vector超声系统治疗的效果不及牙周翻瓣手术的效果。
[关键词] Vector 超声系统；翻瓣术；慢性牙周炎
[中图分类号]R 782 [文献标志码] A [doi] 10.7518/gjkq.2016.02.010
Comparison of clinical effects in ultrasonic system andperiodontal flap surgery in a short time
Liu Qiong1,Xie Hao2, Sun Jiang1. (1. Dept. of Periodontics and OralMucosa, Stomatological Hospital of Dalian, Dalian 116021, China; 2. The FifthPoliclinic, Hospital of Stomatology, Wuhan University, Wuhan 430079, China)
[Abstract] Objective This study aims to compare the clinical effects oftherapy with vector ultrasonic system and periodontal flap surgery in patientswith chronic periodontitis in a short time. Methods A total of 30patients with chronic periodontitis were selected. The patients had deeppockets from 5 mm to 7 mm in both single-rooted teeth and multirooted teeth at3 months after initial therapy. All patients were randomly divided into threegroups. Each group had 10 patients. The patients were treated with vectorultrasonic system, periodontal flap surgery, and scaling and root planning,respectively. Patients were asked to report their perceived pain after 1 day oftreatment by using a visual analog scale. The clinical parameters of bleedingon probing(BOP), probing depth(PD), gingival recession(GR), and clinicalattachment loss(CAL) were recorded by Florida electronic probe at baseline, 3months, 6 months, and 1 year. Differences were analyzed by SPSS 11.5. ResultsThe three groups had differences in pain perception 1 day after thetreatment. The vector ultrasonic system treatment group had the least painreported, and the periodontal flap surgery group had the worst pain reported.For the study of the single-rooted teeth, the three groups had differences inPD, GR, and BOP after treatment in 3, 6, and 12 months compared with thebaseline(P<0.01). After 1 year, the vector ultrasonic systemtreatment group and periodontal flap surgery group showed similar improvementin PD; however, the former had the lowest GR and CAL. For multi-rooted teeth,the three groups improved in PD at 3 and 6 months after treatment. CALdecreasedin the vector ultrasonic system treatment group and the periodontal flapsurgery group. CAL and PD decreasedin the periodontal flap surgery group(P<0.05)12 months after treatment. GR increased in three groups at 3, 6, and 12monthsafter treatment (P<0.01). In addition, 3, 6, and 12 months aftertreatment, the BOP positive rate decreased in theperiodontal flap surgery group (P<0.01).the 12="" other="" two="" groups="" had="" no="" difference="" months="" after="" p="">0.05).Conclusion The vector ultrasonicsystem achieved better curative effect on single-rooted teeth than periodontalflapsurgery1 year after treatment. In multi-rooted teeth, the effect of the periodontalflap surgery was the most stable, whereasthe other two treatments were unstable.
[Key words] Vector ultrasonic system； periodontal flap surgery； chronic periodontitis
[收稿日期]2015-08-10； [修回日期] 2015-12-20
[作者简介] 刘琼，副主任医师，硕士，Email：liuqiong713@163.com
[通信作者] 孙江，主任医师，硕士，Email：sunjiang129@sina.com
Vector超声系统主要用于牙周病、种植体周围炎的治疗，该系统利用谐振环将25 000 Hz的水平超声波转换为沿着工作尖长轴的纵向能量，并通过在工作尖周围形成水或羟磷灰石颗粒悬浮黏附膜而将超声能量间接传递到牙周组织，从而达到去除龈下牙石、保护根面、形成再附着的目的。
牙周基础治疗后3个月，牙周探诊深度≥5mm的位点需要继续进行治疗，传统的治疗方案是进行牙周手术。但是，手术治疗存在一定的创伤，患者需要承受的痛苦较大。
Vector超声系统的使用，能否作为常规龈下刮治和根面平整（scaling and root planning，SRP）的补充，提高龈下治疗的效果，达到与牙周翻瓣术相似的疗效，为该情况下的牙周治疗提供一种新的选择，本研究对此进行探讨。
1 材料和方法
1.1 研究对象
选择2011年11月—2012年11月在大连市口腔医院牙周黏膜科就诊的中重度慢性牙周炎患者30例，其中男17例，女13例，年龄35~60岁。纳入标准：1）经基础治疗（口腔卫生宣教、龈上洁治、常规龈下刮治和根面平整）3个月后，口内的单根牙及多根牙都存在牙周探诊深度5~7 mm的位点；2）全口菌斑百分率≤20%；3）无全身系统疾病；4）无吸烟史；5）女性无妊娠或哺乳；6）就诊前1个月内未服用抗生素，无药物过敏史；7）口内至少有20颗可保留的天然牙。
1.2 使用仪器
Vector治疗仪、Vector抛光液（DurrDental公司，德国），Gracey刮治器（Hu-Friedy公司，美国）；PM600超声治疗仪（EMS公司，瑞士）；Florida探针（Florida公司，美国）。
1.3 实验分组
采用双盲法，应用随机数字表法将入选患者随机分为3组，每组10例患者，所有患者均遵循知情同意原则。将患者口内牙分为单根牙与多根牙，多根牙包括：上下颌第一磨牙、上下颌第二磨牙，上颌第一前磨牙，上下颌第三磨牙及滞留乳牙不计入研究，余下牙记为单根牙，以5~7 mm的位点为研究位点。1）Vector超声系统治疗组（Vector组）：男5例，女5例，共89颗牙，其中单根牙42颗，56个位点，多根牙47颗，80个位点；2）牙周翻瓣术组（翻瓣术组）：男6例，女4例，共87颗牙，其中单根牙39颗，60个位点，多根牙
48颗，70个位点；3）龈下刮治和根面平整组（SRP组）：男6例，女4例，共90颗牙，其中单根牙40颗，62个位点，多根牙50颗，76个位点。
1.4 治疗方法
由同一名洁治员进行再次龈上洁治后，转入同一名牙周医师进行治疗。
1）Vector组：采用Vector超声系统进行治疗，单根牙操作时间3 min，多根牙操作5 min；2）翻瓣术组：常规消毒铺巾，术区用阿替卡因行局部浸润麻醉；改良Widman内斜切口，翻瓣；清除根周肉芽组织及牙石，平整根面；修整龈瓣；生理盐水冲洗术区；龈瓣复位、缝合；牙周塞治剂保护术区，术后一周拆线；3）SRP组：用阿替卡因行局部浸润麻醉，采用EMS超声治疗仪和Gracey刮治器进行龈下刮治和根面平整术，单根牙操作时间3 min，多根牙操作5 min。
各组患者在治疗结束后，口服阿莫西林和甲硝唑1周，0.12％氯己定溶液含漱4周，每次治疗前后对所有患者进行口腔卫生宣教15 min，要求患者采用Bass刷牙法，每天2次，每次5 min，治疗后3个月、6个月、1年复诊，记录全口菌斑百分率，进行口腔卫生指导，并行预防性龈上洁治。
本研究经大连市口腔医院道德伦理委员会批准同意，每位入选患者签署了知情同意书。
1.5 临床指标检查和记录
由另一名牙周医师，分别于治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月、治疗后1年使用菌斑显示剂染色，记录每名患者的全口菌斑百分率，采用Florida探针检查患牙，并记录各项临床指标：牙周探诊深度（probing depth，PD）、牙龈退缩（gingivalrecession，GR）、临床附着丧失（clinical attachment loss，CAL）及探诊出血（bleeding on probing，BOP）。
1.6 疼痛程度评价
患者在治疗前被告知治疗后1 d要对治疗的疼痛程度进行评价，根据视觉模拟评分表（visual analogue scale，VAS）对患者解释疼痛分为0~10度，0代表没有任何不适或疼痛，10代表很严重的不适或疼痛。治疗后1 d对各组患者进行疼痛程度的评价，采用VAS记录患者对每组治疗的疼痛评分。
1.7 统计学分析
采用SPSS11.5软件对数据进行统计学分析。各组间患者的全口菌斑百分率比较采用单因素方差分析；各组间治疗前后的PD、CAL、GR的差别比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD和SNK法；同一组间治疗前后的PD、CAL、GR的比较采用配对t检验；各组间及同一组间，治疗前后分析位点的BOP阳性率比较采用χ2检验；各组患者疼痛程度的差别采用单因素方差分析。
2 结果
2.1 临床资料的均衡性
30例患者均完成一年的临床观察，Vector组：平均年龄（49.40±2.64）岁；翻瓣术组：平均年龄（50.50±2.36）岁；SRP组：平均年龄（48.70±2.78）岁；组间性别、年龄构成比较无明显差异（P>0.05）。治疗前，3组患牙PD、GR、CAL组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗前及观察期内各组患者全口菌斑百分率差异无统计学意义（P>0.05）。这表明，各组资料构成均衡，具有可比性。
2.2 单根牙3组治疗前后的PD、GR、CAL比较
如表1所示，1）PD的变化：治疗后的3、6、1 2 个月， 3 组的P D 均较治疗前显著下降（P<0.01），治疗后的3、6个月均为翻瓣术组较余下组下降多（P<0.01），在治疗后的12个月，vector组与翻瓣术组相似（p>0.05）；2）GR的变化：治疗后的3、6、12个月，3组的GR均较治疗前显著增加（P<0.01），均为Vector组较翻瓣术组和SRP组低（P<0.01）；3）CAL的变化：治疗后的3、6、12个月，Vector组、翻瓣术组的CAL较治疗前明显降低（P<0.01），srp组的cal与治疗前差异无统计学意义（p>0.05），在治疗后的12个月，Vector组较翻瓣术组和SRP组低（P<0.01）。
2.3 多根牙3组治疗前后的PD、GR、CAL比较
如表2所示，1）PD的变化：治疗后的3、6个月，3组的PD均较治疗前明显下降（P<0.01），翻瓣术组最低；治疗后12个月，翻瓣术组最低，vector组与srp组较治疗前无差异（p>0.05），翻瓣术组的PD较治疗前明显下降（P<0.01）；2）GR的变化：治疗后的3、6、12个月，3组的GR均较治疗前明显增加（P<0.01），Vector组较余下的组低（P<0.01）；3）CAL的变化：治疗后的3、6、12个月，翻瓣术组较余下的组低（P<0.01），治疗后3、6个月，Vector组、翻瓣术组的CAL较治疗前降低（P<0.05），SRP组的CAL较治疗前明显增加（P<0.01），治疗后12个月，仅翻瓣术组的CAL较治疗前降低（P<0.05）。
2.4 单根牙治疗前后的BOP阳性率的变化
治疗前3组的BOP阳性率均较高，分别为89.3%，86.7%，90.3%；治疗后3、6、12个月，3组的BOP阳性率均比治疗前显著下降（P<0.01），而3组间差异无统计学意义（p>0.05）。
2.5 多根牙治疗前后的BOP阳性率的变化
治疗前3组的BOP阳性率均较高，分别为87.5%，94.3%，89.5%，在治疗后的3、6、12个月，翻瓣术组与治疗前比较明显下降（P<0.01），vector组在治疗后的12个月与治疗前差异无统计学意义（p>0.05），SRP组在治疗后6、12个月与治疗前差异无统计学意义（P>0.05）。
2.6 3组患者治疗后1 d的疼痛程度评价
Vector组、翻瓣术组和SRP组患者的VAS值分别为2.2、6.4、4.4，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
牙周病的治疗是一个长期的过程，在第一阶段的基础治疗结束后，1~3个月需要对牙周情况进行全面的评估，如果仍有5 mm以上的牙周袋，一般是进行牙周手术。随着一些不同于常规SRP的治疗方式的引入，如Vector治疗系统、激光治疗技术也能够达到清除根面刺激物，降低根面敏感的疗效。
这些新的治疗方式是否优于常规SRP，目前国内外的学者对此存在争议。Schwarz等[1]分别采用Vector治疗系统、Er:YAG激光治疗、手工根面平整对22颗单根牙进行治疗，并与未处理的单根牙进行比较，治疗后的组织形态学评估发现，采用Vector治疗系统治疗的牙齿龈下牙石残留面积最少，Er:YAG激光治疗次之，手工根面平整最多；Vector治疗系统、Er:YAG激光治疗的牙齿根面呈现均匀光滑的表面，而手工根面平整治疗的牙齿根面破坏情况明显。
若先采用常规SRP，治疗后3个月，对于PD≥5 mm的牙位采用Vector牙周治疗系统作为补充，能否更好地提高龈下刮治和根面平整的效果，能否达到与牙周翻瓣术相似的疗效，从而为恐惧牙周手术治疗的患者提供另一种治疗的可能。目前尚未见相关报道，本实验对此进行了研究。
由于牙周病的预后与转归受宿主多因素的影响，以往的研究设计主要分为2种：同一患者的口内分区对照设计和患者随机分组的对照设计，前者的优势是能减少宿主因素的影响，但难以做到双盲。
Slot等[2]检索PubMed和Cochrane临床对照实验数据库，比较Vector治疗系统与常规超声根面平整或手工根面平整，在体内和体外对人类牙齿的效果，初步筛选出285篇相关文献，除去非英文、对照组不明确、综述、不与常规超声根面平整或手工根面平整对照的文献，最终对15篇文献进行总结，其中有7篇观察周疾病临床指标（BOP、PPD、CAL）的变化：5篇为同一患者的口内分区对照设计，2篇为患者随机分组的对照设计。本实验采用后者，并采用以下设计，尽量降低宿主因素的影响：1）选择慢性牙周炎、无全身系统疾病、无吸烟史、女性无妊娠或哺乳、就诊前1个月内未服用抗生素患者，以减少基因易感性、全身疾病、吸烟、激素水平、抗生素的影响；2）选取口内剩余牙大于20颗的患者，以减少咬合干扰因素；3）分为单根牙及多根牙，只研究牙周探诊深度5~7 mm的位点，以减少牙齿结构和治疗深度不同的影响；4）全口菌斑百分率≤20%，以降低菌斑控制不佳造成的预后影响；5）对治疗前的组间性别、年龄构成比、3组患牙PD、GR、CAL、治疗前及观察期内各组患者全口菌斑百分率进行统计分析，组间都无统计学差异（P>0.05），表明各组资料构成均衡，具有可比性。
本研究将常规SRP作为评价空白对照，治疗时，Vector治疗组和常规SRP组采用相同的治疗时间，单根牙操作时间3 min，多根牙操作5 min。尽管Slot等[2]发现，Vector治疗系统治疗所需时间相对常规SRP较长。但本研究结果发现基础治疗后，相同的治疗时间，对于单根牙，Vector超声系统治疗组PD改善与常规SRP组类似，对于多根牙，Vector超声系统治疗组半年内PD改善优于常规SRP组，1年后与常规SRP相似，而无论单根牙还是多根牙，Vector超声系统治疗组CAL及GR的改善都要优于常规SRP组。该结果与Kahl等[3]在基础治疗中，分区设计的研究结果不一致，其研究对象为单根牙，治疗后6个月，采用抛光液的Vector治疗组与采用手工器械进行根面平整的治疗组，在BOP、PD、CAL临床变化上无差异；与
Kocher等[4]在维护治疗中的效果也不同，其采用患者随机分组对照方法，与常规超声龈下治疗相比，其在BOP、PD、CAL和疼痛程度上相似；究其原因除了实验对象人种不同、实验仪器不同外。
本实验选取的是基础治疗后3个月，牙周探诊深度5~7 mm的位点，这些位点在初期基础治疗中已去除大部分龈下刺激物，在实验中，采用相同的治疗时间，治疗相同深度，Vector治疗系统显示出优势，其配备的5个工作尖，类似于龈下刮治器的工作端、牙周探针、根分叉探针、根分叉修整梭形工作端[5]，能够对常规SRP的治疗进行补充，达到常规SRP不易达到的根部及根分叉区；龈下刮治和根面平整术是牙本质过敏的一个诱发因素，而配合Vector抛光液（羟磷灰石颗粒<10 μm），封闭根部牙本质小管的同时，通过器械尖部纵向的运动，产生空穴效应及微流效应，使得Vector治疗仪对根部牙石的去除效率要高于常规SRP、治疗后的敏感性要低于常规SRP。Kawashima等[6]报道，使用Vector系统治疗后根面剩余牙骨质量为45 μm，使用常规超声系统和Gracey刮治器刮治的剩余牙骨质量分别为30和9 μm；Vector系统处理的牙齿根面内毒素浓度明显低于手用器械处理的牙根面，Vector治疗仪的工作尖的尖端被水膜包绕，羟磷灰石颗粒的作用下，能够保护牙根面的牙骨质，更有效地去除根面的内毒素，从而减少牙髓变性坏死的可能性，增强了龈下治疗的效果。
本研究发现，对于基础治疗后3个月的单根牙，PD在5~7 mm的位点中，3组在治疗后的3、6、12个月PD、GR、BOP与治疗前比较都有明显改善（P<0.01）；治疗后的第12个月，Vector超声系统治疗组与牙周翻瓣术组PD改善相同，且该组的GR和CAL低于另两组。3组治疗后1d的疼痛程度评价，Vector超声系统治疗组最低为2.2，牙周翻瓣术组最高为6.4，组间差异具有统计学意义。因此，对于基础治疗后3个月的单根牙，PD在5~7 mm的位点，从减轻患者痛苦以及前牙美观的角度出发，采用Vector超声系统进行治疗，治疗后1年内的疗效优于二次SRP和牙周翻瓣术。而对于多根牙，基础治疗后3个月，PD在5~7 mm的位点中，治疗后3、6个月，3组PD较治疗前有改善，GR较治疗前明显增加（P<0.01），翻瓣术组和Vector超声系统治疗组的CAL值较治疗前减少（P<0.05）；治疗后12个月只有翻瓣术组的PD、CAL值较治疗前减少（P<0.05），3组的GR较治疗前明显增加（P<0.01）；3组的BOP阳性率在治疗后的3、6、12个月，翻瓣术组与治疗前比较显著下降（P<0.01），另两组则在治疗后的12个月与治疗前差异无统计学意义（p>0.05）。由此提示，对于多根牙，基础治疗后3个月，PD在5~7 mm的位点，应尽早采用牙周翻瓣术以达到稳定的牙周状态。
本研究中，对于单根牙，治疗后1年内，采用Vector超声系统进行治疗的疗效优于二次SRP和牙周翻瓣术；而对于多根牙，Vector超声系统进行治疗的疗效虽然优于二次SRP，但不及牙周翻瓣术，在治疗后的6个月，治疗位点BOP回复到治疗前水平；而牙周翻瓣术在治疗后3个月到1年期间，治疗位点都处于稳定的健康牙周状态，究其原因可能如下。1）单根牙的根部形态利于龈下器械的治疗，使用抛光液的Vector治疗，能够避免过度去除根面牙骨质，不翻开牙龈的治疗能够降低牙龈的退缩，从而增加牙周再附着的形成；而多根牙的病变累及到根分叉时，根分叉区存在特殊的解剖结构、医生操作难以达到根分叉区，患者对于该区域的自洁差，因此，多根牙的牙周治疗效果差于单根牙[7]。2）牙周翻瓣手术是在直视的情况下进行彻底的根面平整和清除感染组织，而且可以纠正牙龈及骨的外形，对于根分叉病变位点的结石清除更有效。
本研究显示对于PD在5~7 mm的多根牙，牙周翻瓣术的效果优于二次SRP和Vector治疗仪组，在治疗后3个月到1年期间，治疗位点都处于稳定的健康的牙周状态，Pretzl等[8]经过13年的研究发现非手术治疗患者在维持治疗（每年3~4次）期间，病变出现活动性表现的频率更高，而手术治疗的患者病变的复发率低，不需要进一步治疗，证实了牙周手术的长期疗效稳定。3）本研究中，3组治疗后都使用了1周的抗生素，除了预防牙周翻瓣手术后的感染，还能抑制龈下致病菌的生长，改善龈下机械治疗的疗效。Zandbergen等[9]回顾PubMed、Cochrane-Central 和Embase数据库中2012年4月1日以前的526篇有关SRP联合抗生素（阿莫西林和甲硝唑）治疗的文献，并进行Meta分析，发现对于健康成人，SRP联合抗生素（阿莫西林和甲硝唑）治疗能够提高治疗疗效。
综上所述，本研究结果表明，对于基础治疗后3个月，仍存在5~7 mm牙周袋位点的单根牙，采用Vector超声系统进行治疗，1年后的疗效优于牙周翻瓣术，可以为该类患者提供一个新的治疗手段；对于多根牙，应及早采用牙周翻瓣手术进行治疗，以达到稳定的牙周状态。
4 参考文献
[1] Schwarz F, Bieling K, Venghaus S, et al.Influence of fluorescence-controlled Er:YAG laser radiation, the Vector systemand hand instruments on periodontally diseased root surfaces in vivo[J]. J ClinPeriodontol, 2006, 33(3):200-208.
[2] Slot DE, Koster TJ, Paraskevas S, et al. Theeffect of the Vector scaler system on human teeth: a systematic review[J]. IntJ Dent Hyg, 2008, 6(3):154-165.
[3] Kahl M, Haase E, Kocher T, et al. Clinicaleffects after subgingival polishing with a non-aggressive ultrasonic device ininitial therapy[J]. J Clin Periodontol, 2007, 34(4):318-324.
[4] Kocher T, Fangh?nel J, Schwahn C, et al. Anew ultrasonic device in maintenance therapy: perception of pain and clinicalefficacy[J]. J Clin Periodontol, 2005, 32(4):425-429.
[5] Guentsch A, Preshaw PM. The use of a linearoscillating device in periodontal treatment: a review [J]. J Clin Periodontol,2008, 35(6):514-524.
[6] Kawashima H, Sato S, Kishida M, et al. Acomparison of root surface instrumentation using two piezoelectric ultrasonicscalers and a hand scaler in vivo[J]. J Periodont Res, 2007, 42(1):90-95.
[7] Kawashima H, Sato S, Kishida M, et al. Acomparison of root surface instrumentation using two piezoelectric ultrasonicscalers and a hand scaler in vivo[J]. J Periodontal Res, 2007, 42(1):90-95.
[8] Pretzl B, Kaltschmitt J, Kim TS, et al.Tooth loss after active periodontal therapy. 2: tooth-related factors[J]. JClin Periodontol, 2008, 35(2):175-182.
[9] Zandbergen D, Slot DE, Cobb CM, et al. Theclinical effect of scaling and root planing and the concomitant administrationof systemic amoxicillin and metronidazole: a systematic review[J]. JPeriodontol, 2013, 84(3):332-351.
（本文编辑 骆筱秋）
来源于国际口腔医学杂志
