根管的探查

      如前所述，为更安全的使用手用器械和镍钛旋转器械进行根管预备，应预敞根管，建立流畅的引导通道。根管机械预备的第一个阶段是根管的探查，在此过程中可能会时常遇到一些困难，产生一些错误。

图1.探查冠方2/3可以获得有关根管系统解剖形态的相关信息，获得根管弯曲和多重弯曲程度，或者是否存在根管弯曲的一些重要反馈。医生需要重视五种可能遇到的根管解剖类型（包括融合、弯曲、多重弯曲、分歧、分支）。

当建立直线通路、找到所有的根管口后，重心应转移到根管预备上。若牙髓存在活力且持续渗血，应使髓室内充满粘性螯合剂。在牙髓已坏死的情况下，应使用加热的5.25%次氯酸钠溶液冲洗并彻底充满髓室。探查前，根据术前X线片测量并预弯小的不锈钢锉，以顺应预估的根管长度及弯曲度。使用0.02锥度的10号不锈钢手用K锉探查根管冠方2/3。

图2.疏通根管冠方2/3后，使用次氯酸钠溶液冲洗根管，且可以使用手用器械、GG钻（刷洗动作）、旋转镍钛成形锉预敞根管。当冠方2/3进行了合适的预备且充满冲洗液后，接着进行根尖1/3的探查以收集信息。使用小的手用锉（8号或10号K锉）疏通根管的剩余部分，确认建立了流畅的、无阻碍的、平滑的到达根尖止点的引导通道。

图3.存在细小狭长、可能多维的复杂根管解剖时，使用10号K锉不可能立即疏通根管到达根尖止点。随后医生应尝试使用更小的锉探查以达到根尖。但是，通常不需要使用6号和8号K锉对到达根尖的引导通道进行扩大，除非是特别困难的病例。

图4.根尖孔通常比10号K锉大，因此感到任何阻力时可能是因为根管的弯曲或不规则。因此，有效的建立可重复的引导通道的方法应是使用10号K锉逐步扩大开放根管，此时也将产生台阶或根管堵塞的可能性降到最低。

图5.探查时锉不能向根尖方向用力，因为形成台阶的风险会显著增加。如果锉的尖部从未卡入根管壁，是不可能形成台阶的。

图6.术后X线片显示在根管机械预备后保留了原始的根管解剖形态结构。冠方预敞和探查保证了对整个根管解剖形态结构的保护。

图7.具有解剖障碍的根管，比如根尖区不规则的直根管、存在不规则急弯的弯曲根管。

图8.这个根管需要智慧和毅力才能越过。难点在于通过在触觉（通过手用器械传来的感觉）感受到锉在根尖的阻力。这会发生是因为锉的尖部会被不规则解剖形态干扰，而不是锉到全长并超出。

图9.当遇到了根尖方向的阻力，退出锉，使用锉预弯钳（Endobender）平滑的预弯锉尖部的2mm，将锉上的硅胶止动片的方向指示调成朝向锉弯曲的方向，这样你就可以绕过障碍形成通路了。

图10.探查时小心地使用给手表上发条的动作使锉向前通过障碍。遇到阻碍时，稍微回拉锉，将锉尖转向新的方向，向根尖方向扭动，观察锉是否前进。如果没有，将锉回拉，重新将弯曲的锉尖改变方向，观察是否通过。不断重复，观察是否前进，直至通路形成。必须使用根测仪和X线片检查在障碍通过后是否到达了根尖止点。

图11.术后X片显示完成了根管的三维充填并很好地保留了复杂的解剖形态结构。

图12.对于较为困难的病例，探查根管时可能需要很多尝试。一旦锉的尖部绕过了阻碍，会深入根管。

图13.在探查的过程中，锉的硅胶止片的方向可以提示医师锉尖越过障碍时弯曲的方向，即描述了通路的方向。扭动锉使其进入的更深，使用根尖定位仪检查，直到到达全长。

图14.一旦通过了障碍，应避免将锉退出至障碍水平，因为锉会不可避免的被拉直，之后除非将锉完全退出，重新预弯，重新插入，否则无法通过障碍。在S形弯曲根管内，存在两处障碍，当锉绕过根管内第一处障碍后会在第二个弯处再次遇到根尖方向的阻力。在这样的病例中，将锉稍微回退少许，旋转180度，轻轻扭动，观察锉是否能到达全长。

图15.通过预弯的锉和止动片的指示，你应该能够在脑海中描绘出障碍附近的根管路径，随后轻松的通过障碍，完成工作！

     结论：这篇文章详述了根管预备过程中，探查及初预备根管冠方2/3，接着探查根管根尖1/3并完成最终预备的基本原理。在接下来的文章中将讨论：根管的探查和敞开可以明确地影响充分的、安全的流畅的引导通路的建立。

来源：Endo必备的 牙髓病学Endodontics