口 腔 健 康 检 查 表     

被检查者：            性别：     日期：       年     月      日

2、 口腔其他情况视诊所见：用“√”、牙式或文字记录 1）、口腔颌面部情况   未见异常 

异常表现： 

2）、口腔软组织情况：牙    龈：   未见异常                      异常表现：     其他粘膜   未见异常           异常表现：   

3）、义齿修复：  无            有（说明修复类型） 

4）、牙发育异常  无            有（说明异常类型） 

5）、阻生牙     无                有（说明阻生类型） 

6）、其他

【口腔检查使用说明】

叩  痛：（-）无疼痛 、（±）感觉不明确或酸痛、 （+）轻度疼痛 、 

       （++）疼痛介于 + —+++ 之间、  （+++）轻叩即疼痛或疼痛剧烈。 龋病分为五度：第一度，为釉质龋，破坏在釉质内，色黑浸状、白垩状；形 表面缺损，卡住探针；质松软、粗糙         

第二度，为牙本质浅龋，洞底在牙骨质浅层； 

第三度，为牙本质深龋，洞底在牙本质深层，但未引起牙 髓及根尖病 

第四度，为洞底在牙本质深层，或已穿髓，牙髓已感染或 坏死； 

第五度，为残根以及牙冠全部或绝大部分破坏，非龋所致的残根不包括在内。

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