口腔健康体检表

日期              姓名               性别          年龄           民族     联系方式手机或电话号码                    联系地址         

◆个人口腔卫生习惯 

刷牙次数日期       次／天    每次刷牙时间日期        min    频率     次／年 

饭后是否漱  【 】是  【 】否      是否定期洁治   是【 】   否【 】  ◆口腔颌面检查 

1、 口腔颌面正常【 】                          

2、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（头、颈）【 】   

3、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（鼻、颊、颌）【 】   

4、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（口角）【 】   

5、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（唇红缘）【 】       

6、上下唇畸形 【 】   

7、淋巴结肿大（头、颈）【 】        

8、颌面部其他肿块 【 】     

9、其他的【 】

◆口腔粘膜 

1、无 异 常【 】     

2、口腔癌  【 】     

3、白斑    【 】  

4、扁平苔廯【 】  

5、溃  疡  【 】         

6、急性坏死性龈炎【 】 

位置：

1、唇红缘【 】 

2、口  角【 】  

3、唇    【 】   

4、前庭沟【 】   

5、口底  【 】 

6、舌    【 】 

7、硬软腭【 】  

8、牙龈  【 】   

9、其他的【 】 

◆牙周情况 

1、健康 【 】    

2、出血 【 】    

3、牙石 【 】 

4、牙周深度≤3mm 【 】  4～5mm 【 】  ＞6mm 【 】    

5、牙齿松动度  Ⅰ【 】  Ⅱ     【 】  Ⅲ    【 】       

6、其他的【 】 

小结：                                                                                                                                                            

◆牙齿状况及治疗需要  

1、无   龋【 】   

2、龋齿【 】   

3、已充填无龋【 】      

4、已充填有龋【 】   

5、因龋失牙【 】  

6、因其他原因失牙【 】  

7、因龋牙髓治疗【 】  

8、楔状缺损【 】   

9、因楔状缺损牙髓治疗【 】          

10、牙外伤 【 】（是否训练引起 【 】） 

11、有修复体治疗 【 】              

12、其他的  【 】 

小结：                                                                                                                                                              

◆其他口腔情况 

1、轻度牙颌畸形（轻度牙列拥挤或者空隙）【 】  

2、中度牙颌畸形（中度牙列拥挤或者空隙）【 】   

3、重度牙颌畸形（重度牙列拥挤或者空隙，反颌，开颌等） 【 】 

4、有颞颌关节疼痛、弹响等   【 】     

5、有急需处理的疼痛、感染等 【 】         

6、其他的  【 】  

◆综合结论及保健建议: 

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