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口腔科固定正畸治疗知情同意书

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人气:-发表时间:2017-12-05 14:29【


口腔科固定正畸治疗知情同意书


患者姓名 ▁▁

性别 ▁▁

年龄 ▁▁

联系电话 ▁▁

住址▁▁


在您接受治疗前请仔阅读相关知情内容,然后签署正畸知情同意书。


正畸治疗适应指征是影响美观和功能的牙齿排列,咬合异常以及面型异常(面下1/3部分)等。


正畸的疗程和疗效主要取决于:错颌畸形的严重程度;患者的年龄及合作态度等。时间一般在2年左右。正畸没有明显的年龄限制,一般在换完乳牙后开始,即12-14岁左右最合适。但“地包天”、“小下巴”等畸形应越早矫治越好。成年人同样可以

接受正畸治疗。临床上最为常用的是固定正畸治疗。


固定正畸治疗的工作程序:


一、 初诊:要求家长及患者均在场经同意后做下列检查。

1、 取上下颌牙列研究记存模型。

2、 视情况照面像及口内像、拍牙齿及头颅X 线片等。


二. 第一次复诊(初诊后2-3日):明确诊断,讨论存在的问题及治疗方案。要求家长及患者均在场。

1、 诊断结果:

2、 存在的问题:

3、 治疗方案:矫治方法是否片切或拔牙 拔哪颗牙


三、第二次复诊(初次复诊后2-3日):分牙(需拔牙者先拔牙)


四、第三次复诊(二次复诊后3-7日):安装矫治器。以后每2-4周复诊一次。延时复诊则会影响疗程和疗效。


固定正畸治疗注意事项:


一、初戴矫正器一周左右牙齿有轻微不适或疼痛,进食时明显,属正常现象。如持续明显疼痛,请与首诊医师联系。


二、不能吃较硬或者粘性食物,以免矫治器脱落、正畸丝变形折断而影响疗效,延长疗程。


三、每次进食后需及时漱口和刷牙。掌握正确的刷牙方式,适当延长刷牙时间,将牙齿及矫治器仔细清洁,否则易引起牙龈炎、牙周炎、龋齿等而得不偿失。牙刷每月更换一次。


四、不能自行调整矫治器。如发现正畸丝折断、脱出,应立即联系首诊医师及时复诊。不能自行或由他人增减正畸力量。


五、固定正畸包括主动矫治和保持两大阶段,缺一不可。戴保持器目的是为了巩固疗效、防止复发,否则前功尽弃。保持的时间和方法遵医嘱:


六、其他要求:

口腔正畸学科在相当程度上是一个实践的学科,治疗的成功率有很大差异。选择好自己信任的正畸医师,建立良好的互信关系,搞好远期疗效观察及随访。

口腔治疗采取首诊医师负责制。我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗,如果您同意医师提出的治疗方案及注意事项,并接受相关的治疗费用,请在知情书上签名。


患者(或家长)签名 ▁▁

首诊医师签名▁▁

医院口腔科 ▁ 年▁ 月 ▁ 日


来源:网络


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