病例1.3

一名患有骨质疏松的45岁女性，口服双磷酸盐，I类错牙合畸形。

她的临床病史对她的正畸治疗有什么影响？

双磷酸盐对她的治疗主要产生两个重要影响。颌骨的骨坏死是其中之一，较为少见但很严重；第二是牙齿发育受到影响。因此在治疗开始前要将情况告知患者；另外最好与患者的内科医生会诊后确定治疗方案。因为双磷酸盐的半衰期较长，所以暂时性的停药作用甚微。

最好避免使用侵入性的治疗措施，例如拔牙和微种植体支抗。如果需要扩展间隙，可以通过横向扩弓、前后向扩弓和邻面去釉来获得。或者可以选择一种折中的方案来避免拔牙，同时缩短矫治时间。另外对矫治器要仔细检查确保其安全性和匹配性，以降低出现口腔溃疡和软组织挫伤的风险。有时也可以选择采用修复治疗来代替正畸治疗。

非甾体抗炎药（NSAIDs）

非甾体抗炎药可能在一些慢性疾病如风湿性关节炎治疗中长期使用，它也时常被推荐用于减缓正畸后疼痛。其作用机制是通过抑制环氧化酶的活性抑制前列腺素的产生。动物实验证实用于减缓疼痛的抗炎药如阿司匹林和利福地平可能抑制牙移动。尽管如此，由于其对减缓疼痛的作用已被证实，它仍然应用于正畸的缓解疼痛治疗中。

临床检查

制订正畸治疗计划的治疗目标要考虑最终的面部和咬合关系，其目的是达到面部协调、牙齿美观，

并形成一个在正中牙合与功能牙合情况下都健康而稳定的咬合关系。在制订计划时需要更具体考虑的是拔牙与否、支抗要求，同时要考虑到患者自身的牙弓特征如拥挤度、间隙、尖牙倾斜度、横牙合曲度和牙移动量从而达到矫治目标，综合以上因素根据所需间隙情况制订一个可行的治疗计划。

口外检查

面部检查应该不仅在静止状态还需在活动状态时从正面和侧面观察。尽管可以通过人体测量得到精确的数据，但更为重要的是面部各部分的比值，应当留意任何部位的不协调。

什么是自然姿势位，为什么这个姿势位很重要？

自然姿势位是指头部在正常状态下的生理位置。在进行临床和头影测量检查时，正畸医生试图重复该自然姿势位，为了获得这一位置可以使患者眼睛向前平视，或者在其正前方放一面镜子使其于眼睛平面看自己在镜中的头像。

自然姿势位是具有可重复性的，它可以帮助正畸医生比较软硬组织与颅外参考垂线的关系。这样就避免了采用颅面部的垂线来做参考，因为颅面部的垂线不仅受到个体多样性的影响同时还会随着颅颌骨生长发育畸形的改变而改变。

正面像：

● 垂直向:面部可以平分成3份。面下1/3还可以进一步分成3分，以唇线分开上唇及以上占1/3，下唇及以下占2/3（图1.6）。

● 横向：面部可以平分为5份，每份的宽度均大约为一眼宽，医生应当留意是否有任何的不对称

（图1.7）。

图1.6

图1.7

患者的唇应当是：

● 在休息时可以自然闭合；

● 在休息放松时微微张开。

唇如果不能闭合可能是由于颌骨前后不协调或者垂直比例不协调。当处于青春期晚期和成年早期时，患者唇处于放松状态时上颌中切牙应露出3～4mm（男性）或者4～5mm（女性）。尽管90%的女性在7岁时就已确定了其上唇的长度，但是中切牙的暴露量仍随着年龄的增长逐渐减少，随着软组织发育的日趋成熟以及在青春期社交意识的增加，唇部的闭合力度逐渐增加。

什么面部特征组成了一个美丽的笑容？

微笑是人与人交流的基本工具，一个漂亮的微笑也是正畸治疗希望达成的目标之一。因此应当检查患者微笑状态时的面部特征。有3个方面需要考虑：

● 中切牙的垂直位：在微笑时，大多数中切牙应当显露出来，但是不应该过多的暴露牙龈。随着年龄的增长，切牙和牙龈的暴露量会逐渐减少，这一点在检查一名年轻患者时应当牢记。上颌前牙的牙龈外形也应当留意，中切牙和尖牙的龈线应当稍高于侧切牙的龈线。

● 微笑宽度：应当检查上颌牙弓宽度与唇宽的相对关系。如果牙弓过窄或者过于靠后，那么唇角

和牙列的颊侧间隙就会过宽，表现出来就是颊侧黑三角过于明显，使得牙弓显得过窄。但是适量的间隙也是必要的，否则会显得笑容过于僵硬。影响颊侧三角的因素有牙弓宽度、颊侧牙列的转矩以及唇部和其覆盖颌骨的前后向位置关系。

● 笑弓：在微笑时，上颌前牙应与下唇线轻轻接触，这样的笑容被认为是最美丽的微笑。如果上颌前牙是一条直线，那这样的笑容也会显得僵硬。

侧面像

● 垂直向：面部同样被平分为3等份。在一个正常垂直向关系的面部，由下颌平面与Frankfort平面组成的交角可以通过延长两条直线至枕部交叉测得（图1.8）。

图1.8

● 前后向：应当检查上下牙槽基底及其与面部基底的相互关系。通过画一条从上额—鼻底—上唇的垂线来观察（图1.9），上唇应当恰好位于这条直线上或者稍稍靠前一点，颏部应当位于这条直线之后，上颌牙槽基底应该在下颌牙槽基底的前方大约4mm。

图1.9

面下1/3的软组织特征通过描述唇的突度以及上唇与鼻底的夹角即鼻唇角来反映。从鼻尖到颏部画一条线，如果上下唇超过此线则称为较突的唇，随着年龄的增长双唇将逐渐向后移。尽管鼻唇角与鼻子的外形相关，但应在90°～110°之间，更实用的说法是上唇的幅度应当与真实的垂线平行。同样，上中切牙的唇面也应该与这条垂线平行以获得美观的牙齿外形。

颞下颌关节

双侧的关节都应检查是否有：

● 弹响。

● 摩擦音。

● 疼痛。

● 锁结或张口受限。

错牙合畸形与颞下颌关节病有什么关联？

颞下颌关节病（TMD）在西方社会中非常普遍，它的致病因素是多方面的。在一些大型的横向流行病学调查中发现某些类型的错牙合畸形的确与TMD有些许关联，例如，前牙开牙合、深覆牙合、深覆盖、后牙反牙合伴移位，但是这种关联并非简单的关联。正因为如此，正畸治疗对TMD的改善也并不明显，同时也尚无证据表明正畸治疗可能加重TMD的病情，包括涉及拔牙的正畸治疗。

口内检查

口内检查首先应当关注口腔的健康情况。正处于活动状态的口腔疾病应当记录下来，另外整体的口腔卫生情况也应当记录，菌斑指数可以提供一个客观的分值。之后再让患者处于静止和活动状态，对上下牙弓及其相对关系进行检查。以下列出的是颌内和颌间的关键特征点：

拥挤：牙槽和牙齿的比例失调通常表现出的是过多的牙齿，这就造成了牙列的拥挤。拥挤可分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度，Ⅰ度拥挤是指牙齿体积与颌骨的比例失调，II度拥挤多是由于环境因素包括局部的牙列间隙丧失、舌体的位置和功能失常、唇颊肌的肌张力不协调等造成。III度拥挤多是由于在牙齿发育过程中患者的不良习惯导致，在青春期晚期和二十几岁的患者中常表现为过大的覆盖。

拥挤也可分为轻度（<4mm）、中度（4～8mm）和重度（>8mm）（图1.11）。拥挤度是在计算需要间隙和制订治疗计划时需要考虑的一个牙颌特征。为了解除拥挤，可以考虑的治疗措施有：减数拔牙（多是拔除前磨牙）、横向扩弓、前后向扩弓、远中移动磨牙、前倾前牙和牙齿邻面去釉。

图1.11

严重的拥挤通常提示需要进行拔牙矫治，这样在解除拥挤的同时可以获得一个稳定的软组织环境，在中度拥挤的病例中也可能考虑拔牙，在轻度拥挤时如果可能的话一般采用非拔牙矫治，以上的判断取决于最终计划达到的唇位。

牙列间隙:牙列散在间隙比牙列拥挤少见。可能是整个牙列（图1.12），也可能是局部出现的牙列间隙。生理性间隙容易在上颌中切牙发育时形成，但这一间隙一般在双侧尖牙萌出后关闭。在大约8%的人群中这一间隙持续到恒牙列时期。固定矫治可以关闭这一间隙，但是需要长时间佩戴保持器来维持。

图1.12

在加勒比黑人群体中比较常出现正常数目和大小的牙齿长在较大的牙槽基底上，这就可能表现为广泛的牙列散在间隙，而少数情况的牙列广泛散在间隙是由于牙数过少，牙体外形较小或牙体宽度较小导致，上颌侧切牙缺失或者牙体过小是其中一种较为常见的情况。在治疗过程中重新分布这些间隙以利于牙齿的排列，对牙齿美观和长期的稳定是必需的（图1.13）。

图1.13

牙体扭转、牙接触点错位和唇颊向错位：扭转牙和错位牙应当被记录下来。纠正颊侧区域的扭转牙可以提供一定的间隙，因为扭转的前磨牙和磨牙比排列整齐的要占据更多的空间，相反的，在前牙区域则是排列整齐的牙齿需要更多空间。

尖牙位置和角度：即使在尖牙还未萌出时，它的位置和角度也应被重视。在8～10岁时可以从颊侧牙槽区触摸到尖牙，如果未触及则要考虑是否存在异位。

尖牙萌出后的角度可以影响支抗的控制。尖牙的牙根长而粗，如果需要移动尖牙牙根，则需要较大的支抗，最理想的完成目标是尖牙牙轴向近中倾斜。因此如果要将向远中倾斜的尖牙改正，则需要一个较大的根部移动，这一点应当在考虑拔牙和支抗预备时预想到。

你在记录口内情况时将如何分类图1.14中的牙列拥挤情况？

上颌牙列中度拥挤，拥挤量大约为7mm。

图1.14

图中的上颌尖牙有什么特点？这点和临床治疗有什么关系？

双侧的上颌尖牙都向远中倾斜。在治疗中上颌的支抗需求较大，因为在试图纠正双侧尖牙轴倾度时需要移动尖牙牙根，那么就会产生较大的反作用力。

图中上颌侧切牙的近远中宽度有什么特点？这点和临床治疗有什么关系？

双侧的上颌侧切牙近远中宽度都较缩窄。双侧的侧切牙都需要通过修复外形来恢复牙列的美观和咬合的和谐。如果决定不恢复牙的外形，那么势必会使最终覆牙合覆盖变浅或者采用下颌前牙邻面去釉来补偿上下牙齿大小的不协调。

切牙的倾斜度：唇侧的倾斜度是上下前牙相对于牙槽基底的倾斜角度，切牙可能呈现前倾、直立或者内倾。前牙的倾斜程度反映了软组织对牙列的影响，牙齿位于唇颊和舌体之间。两侧软组织力量的失衡可能导致切牙倾斜度的改变，在图1.14中内倾的上颌中切牙就可能是由于过高下唇唇线导致，而在图1.15中前倾的中切牙则是下唇塌陷的结果。内倾的上颌中切牙通常伴随着轻度的骨性II类畸形（图1.14），而前倾的则可能伴随的是更为严重的II类畸形（图1.15），与之相对应的情况则是内倾的下颌切牙，这通常是由于骨性III类畸形并同时受到软组织的影响而形成的。

图1.15

Spee曲线：Spee曲线是一条假想的在矢状平面上的曲线，它位于下颌第一磨牙牙尖和中切牙之间。曲度越大说明下颌前磨牙的位置越靠下方，同时表现出来较深的覆牙合。降低Spee曲线的曲度需要一定的间隙,有时候可能出现反向的Spee曲线，这通常伴随浅覆牙合或者是前牙的开牙合。

咬合情况（颌间特征）：应当同时记录在稳定和功能状态下的咬合情况，包括3个平面上的咬合接触情况、矢状关系、磨牙尖牙以及切牙关系和覆盖情况：

● 磨牙关系（安氏分类）

○ 安氏I类 ：上下牙弓的相对位置以及第一磨牙位置正常，上颌第一磨牙的近中颊尖位于下颌第一磨牙的近颊沟，即近远中颊尖之间。

○ 安氏II类：上下牙弓的相对位置异常，下颌牙列较正常情况向远中偏移。Angle将这一类型分为两个亚类：安氏Ⅱ类1分类的特征是前突的上颌切牙安氏Ⅱ类2分类的特征是舌倾的上颌切牙。

○ 安氏Ⅲ类：上下牙弓的相对位置异常，下颌磨牙位于Ⅰ类关系的近中

● 切牙关系

这个分类是由英国口腔标准名词定义组织制订的：

Ⅰ类：下颌切牙的切缘咬在上颌切牙的舌窝上或稍偏下。

Ⅱ类：下颌切牙咬在上颌切牙的舌窝以后，这一分类也被分为两个亚类：

Ⅱ类1分类：由于上颌切牙的前突使得覆盖加深；

Ⅱ类2分类：上颌切牙内倾，覆盖正常或加深。

Ⅲ类：下颌切牙的切缘咬在上颌切牙舌窝以前。

覆盖是指从上颌切牙最凸点到下颌切牙唇面的距离。如果前牙反牙合，那么覆盖则为负值。

正畸治疗的目标是使切牙达到Ⅰ类关系覆盖为2～4mm。为了使前牙不接触同时获得正常的倾斜度，磨牙和尖牙关系也需要达到Ⅰ类。在有些情况下Ⅱ类或Ⅲ类的磨牙关系也可以接受的。因为在仅拔除上颌前磨牙或者下颌前磨牙的情况下，为了获得正常的切牙关系和Ⅰ类的尖牙关系，磨牙关系就只能维持Ⅱ类或Ⅲ类关系。因此，如果患者的磨牙关系不是Ⅰ类，在制订治疗方案时可以考虑纠正磨牙关系达到Ⅰ类，也可以考虑仅拔除单颌的前磨牙在维持磨牙关系的同时纠正错牙合畸形。

Ⅱ类磨牙关系可以通过远中移动上颌磨牙、近中移动下颌磨牙或者更多的是通过结合两种方法来纠正。纠正Ⅱ类磨牙关系的具体措施有头帽J钩、功能矫治器、微种植体、II类矫正器Forsus弹簧。不对称拔牙措施，即上颌拔除第一前磨牙、下颌拔除第二前磨牙也可以帮助改正磨牙II类关系，另外也可以改善II类错牙合畸形的深覆牙合。对于不再有生长潜力的重度II类错牙合畸形患者，需要通过下颌骨截骨术来前移下颌骨纠正II类的切牙及磨牙关系。

对正处于生长期的儿童III类磨牙关系可以通过前牵引或者功能矫治器纠正。上下颌的非对称拔牙即拔除上颌第二前磨牙和下颌第一前磨牙的方法，并结合颌间III类牵引对纠正III类磨牙关系有利，同时可以促进正常的覆覆盖的形成。而对于已过生长发育期的较为严重的骨性III类患者则需要进行正颌外科手术。

对于II类错牙合畸形而言，可以仅拔除上颌前磨牙来恢复正常的切牙关系但同时维持II类的磨牙关系（图1.17），这种治疗方法可以简化尖牙关系的纠正，同时还应该考虑到对下颌切牙前突的有限控制，这样可以减少为了减小覆而需要的支抗预备；相反，对III类错畸形的患者可以考虑仅拔除下颌前磨牙以内收下颌切牙，同时维持上颌切牙前后向位置，治疗目标为在达到尖牙和切牙I类关系的同时接受磨牙维持在III类关系。

图1.17

横向关系：横向关系的错乱可以通过以下几项来描述：

● 颊向反牙合：上颌牙列的颊尖咬在下颌牙列颊尖的腭侧。

● 舌向反牙合：上颌牙列的腭尖咬在下颌牙列的颊尖的颊侧（这种咬合同时也称为锁牙合）。

● 单侧反牙合：只涉及了单侧的牙弓。

●双侧反牙合：涉及双侧的牙弓。

反牙合区域的牙位应当记录下来，同时还应记录下颌从后退接触位到牙尖交错位移动过程中所表现出来的异常情况。如果异常的确存在，那么其位置和程度就应该记录下来。

对牙弓横向关系不调的矫治有助于恢复牙列的功能与美观，与反牙合相关的咬合错乱通常还伴随有牙合创伤、牙龈创伤以及颞下颌关节功能紊乱，但是对于不涉及咬合错乱的反牙合，横向关系不调的矫治则并非这样重要，通常只是作为一个比较全面的正畸治疗目标。纠正反牙合可能需要使用固定或者活动矫治器来扩宽上颌牙弓，或者缩窄下颌牙弓，有时还会考虑拔牙矫治或者结合以上几种手段。牙弓的缩窄被认为比扩宽更加稳定，它可以通过增加下颌牙列的冠舌向倾斜

度来完成。而锁牙合的矫治则需要上颌牙弓的缩窄以及下颌牙弓的扩宽。

垂直向关系：覆牙合指的是在咬合时垂直向上颌切牙覆盖下颌切牙的长度。正常的覆牙合范围是上颌切牙覆盖下颌切牙的1/3～1/2。

覆可能会：

● 增加：如果上颌切牙覆盖下颌切牙牙冠长度的1/2以上。

● 减少：如果上颌切牙覆盖下颌切牙牙冠长度的1/3以下。

● 完全：如果下颌切牙的切缘（或者在III类切牙关系中上颌切牙的切缘）与对侧牙列或黏膜有接触。

● 不完全：如果下颌切牙的切缘（或者在III类切牙关系中上颌切牙的切缘）与对侧牙列或黏膜没有接触。

● 创伤性的：如果在腭侧黏膜或下颌唇侧牙龈区发现了软组织损伤。

创伤性覆牙合在II类2分类的错牙合畸形中最为常见，通常伴随的是患者较差的口腔卫生状况。进而导致牙龈的炎症和附着的丧失（图1.18）。覆牙合的降低可以通过压低并唇倾切牙、伸长后牙或两者相结合来达成。尽管深覆牙合的改正需要间隙以整平Spee曲线，但应当避免拔除下牙，因为这可能增加深覆牙合矫治的难度。

图1.18

前牙开牙合是指的当处于ICP位时上下切牙之间仍在垂直向上有间隙。医生应当记录从切牙切缘到开牙合后方延生点的距离。纠正开可以通过使用低位牵引、压低牙合板、微种植体以及一些特殊的手段，如MEAW技术。拔牙矫治也有一定的益处，因为拔牙间隙利于内收、伸长、直立前牙，但是颊侧区域的牙列向近中移动则容易增加开牙合的程度。

什么是Andrews正常牙合的6个关键？

LawrenceAndrews在圣地亚哥工作时发现，经过治疗后的许多病例尽管已经达到I类磨牙关系，但是在颊侧牙列区域仍然没有形成良好的尖窝咬合关系。Andrews在1972年通过对120例未曾进行过正畸治疗的正常牙合的研究总结出了以下几点，他称其为正常牙合的6个关键：

1. 磨牙关系：上颌第一恒磨牙远中颊尖的远中斜面与下颌第二恒磨牙的近中颊尖的近中斜面接

触。上颌第一恒磨牙的近中颊尖咬到下颌第一恒磨牙的近中颊尖和中央尖所形成的近中颊沟上。

2. 牙冠轴倾度或近远中倾斜度：牙冠长轴的龈方部分在切缘或牙尖的远中方向。

3. 牙冠倾斜度：唇舌向或颊舌向的倾斜度。上下切牙牙冠的倾斜度有利于限制切牙的继续伸

长，同时也使上下牙的接触点有向远中移动的趋势，以利于后牙牙冠的咬合。在上颌后牙区

牙冠都呈现为冠舌向，从尖牙到前磨牙其倾斜度都较为一致，而到磨牙区越来越明显。而下

颌后牙区的冠舌向趋势从尖牙到第二磨牙越来越明显。

4. 扭转：所有牙齿均无扭转。

5. 间隙：牙齿之间均无间隙，牙与牙紧密连接。

6. 牙合曲线： 牙合曲线平坦或有轻微的曲度。

间隙设计

正规的间隙设计需要结合颌内与颌间的关系来计算出所有的必需间隙，最终确定出治疗方案与拔牙措施。另外间隙的设计还可以帮助决定支抗的需求以及治疗手段。伦敦皇家间隙设计法就是将以上几点整合在一起考虑，为每一类错牙合畸形确定间隙需求，它包括了切牙矢状向位置的改变，牙列拥挤或是牙列间隙，牙弓宽度的改变，咬合曲线、转矩和角度的改变。

在图1.14的病例中什么因素产生了必需间隙？

上颌牙弓

● 拥挤量（7mm）。

● 转矩的需求：上颌切牙需要调整10°的转矩，因此需要2mm的间隙。

● UR2和UL2牙的修复需要拓展间隙。双侧的侧切牙宽度应该是4mm，因此如果选择了这一方案则分别需要拓宽1.5mm的间隙。

下颌牙弓

● 拥挤量（2mm）。

● 整平牙弓：Spee曲线的曲度有3mm，需要1mm的间隙来整平这一曲度。

通过以上的间隙分析你认为应该采用怎样的治疗方案？

如果决定修复两颗侧切牙那么上颌牙弓的必需间隙为12mm，但是下颌牙弓仅仅需要3mm的必需间隙，因此可以考虑只拔除上颌两颗前磨牙而下颌牙弓不拔牙。如果上颌的两颗第一前磨牙拔除了，那么只允许上颌磨牙向近中移动1mm，因此需要考虑在上颌加强支抗。

功能牙合

根据功能保护牙合的概念，应该将以下特征记录下来：

● 在侧方咬合时是尖牙保护牙合还是组牙功能牙合？

● 非工作侧是否有咬合干扰？

● 在后退接触位和牙尖交错位之间是否存在较大的咬合错位，特别是是否存在反牙合？

诊断小结

在临床检查结束后应该总结出从问诊和查体中发现的明显问题。