（一）临床背景

       对于美学区即刻种植，无论是患者还是医生都存在着明显的优势，而对于后牙区即刻种植来说，也因存在更小的外科创伤、更短的愈合周期、更短的治疗时间、更高的患者接受度以及较少的治疗费用，而被患者和临床医生所青睐。

       众所周知，即刻种植一直都是口腔种植领域的热门话题，很多的研究者都聚焦于美学区的即刻种植，包括即刻种植技术如GBR、骨劈开、骨环等技术的使用及技巧。而对于后牙区来说某些牙体疾病，如龋病、牙周病、根尖周病或牙劈裂等无法保留的后牙，患者也希望得到即刻种植治疗。

          后牙区即刻种植并非所有的后牙位点都适合，因种植体三维位置难以把控且种植体的稳定性获得比较困难，而牙槽窝顶端的软组织封闭也难以获得，因此对医生的技术和经验要求较美学区来说更高。且由于解剖条件的限制和诸多因素的差异，美学区即刻种植与后牙区即刻种植存在着很多不同之处。 

（二）后牙区即刻种植的适应症

美学区的即刻种植适应症

1）颊侧骨板超过1mm厚;

2）原有龈缘水平和牙槽嵴水平与邻牙平齐或相差不多;

3）厚牙龈生物类型;

4）牙周健康,根尖无急性炎症;

5）可以选择到合适的种植体,在理想的三维位置植入后种植体尖端或腭侧有充足的骨量确保种植体具有较好的初期稳定性。

     从上述适应症可以看出，美学区即刻种植要求厚龈生物型、唇侧骨壁完整最好厚度大于1mm，根尖无急性炎症，种植体可以通过基底骨获得理想的三维位置和初期稳定性，而后牙区则是多根牙，多个牙槽窝，种植体植入在理想的三维位置比较困难，因为只能植入在牙根中间的牙槽间隔上，类似于四壁骨缺损。但其明显的优点则是颊侧和舌侧骨壁较美学区较厚，牙槽窝天然愈合改建后的三维轮廓变化较小。同时美学区即刻种植后软组织封闭牙槽窝可以通过唇颊侧软组织减张完成，而后牙区尤其是下颌后牙区牙冠直径约为10mm，唇颊侧软组织减张严密封闭牙槽窝难以完全实现，所以软组织封闭牙槽窝则较为困难。

后牙区即刻种植适应症

（1）微创拔牙、拔牙窝四周骨壁完整，骨壁厚度最好大于2mm；

      微创拔牙是预防扩大牙槽窝的必要操作，也是减少牙槽骨损伤的重要技术因素之一，其次微创拔牙也是减少牙槽嵴间隔骨质损伤的重要步骤，任何损伤牙槽骨的拔牙操作都有可能导致后牙区即刻种植成为不可能。拔牙窝牙槽骨壁完整，迄今为止国内外文献对于后牙区即刻种植仍无规范的诊疗指南，但是牙槽骨壁的完整性且厚度大于2mm是牙槽窝周边骨壁因天然牙缺失后自然愈合改建的最小的影响因素（参考美学区即刻种植唇侧骨板厚度的要求），另外后牙区唇颊侧骨壁本身较厚，且由于下颌骨外斜线及内斜线的加强，牙槽窝高度及唇颊侧骨壁改建的变化较小，因此也是即刻种植的有利因素；其次从理论上牙槽窝唇颊侧骨壁约薄小于2mm，牙槽窝愈合后轮廓的变化就越大；而后牙大多数牙槽窝直径均较大，直径一般为8mm左右，而植入种植体的直径一般选择宽径的种植体（4.5或5.0mm以上），此时种植体可能四壁骨缺损，仅依靠根端骨质获得稳定性，因此一般建议在种植体与四周骨壁间填入生物代用品，以避免唇侧骨质吸收，易致于螺纹外露；

（2）种植体获得可接受的三维位置和初期稳定性；

 美学区即刻种植要求种植体应该在理想的三维位置，因其开口应尽量使用螺丝固位，而螺丝固位放置在舌腭侧则是必然要求。而后牙区理想的三维位置应该指向对合的功能尖或窝的斜面，而深度则种植体的肩台置于颊舌侧牙槽嵴的根方（1～2 mm，参考邻牙釉牙骨质界平面，Fickl等，2008）或者位于牙槽间隔的水平，以补偿预期的牙槽嵴骨重建，并在种植体周围缺陷中进行适当的植骨。

（种植体正对上颌中央窝或功能尖）

（种植体正对上颌功能尖斜面）

   所以规范的种植指南要求种植医生，应该以修复为导向的种植治疗，而对于美学区这是必然要求，对于后牙区如果颊舌向骨质厚度大于2mm，这也是应该满足的必备条件，但是此时有可能需要额外的生物材料植入颊侧以抵抗颊侧骨质的改建，因此而增加患者的经济负担。此时如果种植体位置向舌侧移动少量距离（2mm以内），并不会增加修复的难度，而且还能够简化手术操作，则可考虑外科的指导原则。当然如果种植体轴向角度过大无法使用角度基台或个性化基台修复时，则仍然需要考虑修复导向的指导作用，需要骨粉、骨膜等生物材料的使用，应积极完成。

其次初期稳定性的获得，前牙美学区种植体的初期稳定性主要是依靠腭舌侧骨板及基底骨来获得的。后牙区的稳定性主要依靠多根牙的牙槽间隔及根尖到重要解剖位置的高度的骨质获得（主要是窦嵴距和管嵴矩的高度，还要参考植入种植体的长度），因此术前仔细测量牙槽间隔与根尖至重要解剖结构的高度是后牙即刻种植的关键因素之一。

下述病例则是15区域的即刻种植，15因牙冠折断于龈下，无法桩核冠修复，则考虑种植修复。但拍摄CBCT后发现根尖距上颌窦底距离较短。患者为年轻女性，无全身系统疾病且可利用上颌窦底与根尖皮质骨双侧皮质骨固位，且此位置可通过颊侧软组织减张技术获得严密封闭牙槽窝。因其根尖距上颌窦距离较低，遂拔除15后行上颌窦内提升，埋入式种植，最终修复的完成。

左侧下颌第二磨牙及右侧下颌第一磨牙同时即刻种植病例。患者年轻女性，无系统性疾病。37及46残冠及残根，且46劈裂，无法冠修复，必须拔除。37根尖慢性炎症，大量肉芽组织存在，46根分叉较高，根分叉骨质尚可。CBCT示：根尖骨质至下牙槽神经管距离可满足种植体的初期稳定性，遂考虑即刻种植，并在种植体周边填入骨粉并覆盖骨膜，双侧的种植体初期稳定性相差无几，但考虑到37根尖慢性炎症较大，遂给予埋入式种植。

术后一周的口内照片

（3）根尖周无急性炎症，慢性炎症存在的情况下，需评估根尖骨质可否使植体获得良好的三维位置和初期稳定性，对于上颌后牙区来说，如果可以经过上颌窦内提升实现双层皮质骨固位，获得较好的稳定性也可以考虑即刻种植；而下颌后牙区则需要评估根尖区域至下牙槽神经管的距离，是否适合植入种植体；

患者左侧16慢性根尖周炎，17缺失。16根尖炎症距上颌窦底较近，需内提升，但是因为内提升后骨质较薄所致植入深度过深，埋入式植入。17非埋入式种植。后期效果均可。

术后一周

二期手术

王景涛种植团队 王景涛种植团队 2023-03-02 07:00 发表于河南