下颌前牙根管形态的研究进展

邹慧儒  秦宗长

南开大学口腔医院•天津市口腔医院牙体牙髓病科天津300041

[摘要]下颌前牙多为单根单管，但根管变异亦屡见不鲜，因而遗漏根管导致下颌前牙根管治疗失败的情况时有发生。本文通过回溯国内外近年来下颌前牙根管形态的研究结果，分析了下颌前牙根管形态特点及根管变异与根管治疗效果的关系，提出几点建议，以期为临床治疗提供参考。

[关键词]前牙；根管系统；根管形态；根管治疗

[中图分类号]R 781.33 [文献标志码] A [doi] 10.7518/gjkq.2016.03.016

Research progress on root canal configuration ofmandibular anterior teeth

Zou Huiru, Qin Zongchang. (Dept. ofConservative Dentistry and Endodontics, TianjinStomatological Hospital, Stomatological Hospital of Nankai University,Tianjin 300041, China)

[Abstract] Most mandibular anterior teeth are single root with single root canal, buta large morphological divergence onthe root canal systems still exists. Extra rootsor root canals if not detected are a major reason for the failure of root canaltreatment.This paper reviews the research progress on the root canal configuration ofmandibular anterior teeth in recentyears, analyzes the characteristics of mandibularanterior root canal morphology and its relationship with the outcome ofrootcanal treatment, and provides few suggestions to provide reference for clinicaltreatments.

[Key words] anterior teeth； root canal system； root canal anatomy； root canal treatment

[收稿日期]2015-07-09； [修回日期] 2016-01-28

[作者简介] 邹慧儒，博士，Email：zouhuiru@163.com

[通信作者] 秦宗长，主任医师，学士，Email：midsumersky@163.com

下颌前牙根管多为单根单管，一般情况下根管治疗相对简单；但是下颌前牙常存在双根管、侧支根管、根尖分歧和根尖分叉等情况，由此导致下颌前牙根管治疗失败的病例屡有报道[1-3]。目前，国内外有关下颌前牙根管形态的研究逐渐系统化、清晰化，现将其主要的研究进展综述如下。

1 根管形态的研究方法

1.1 根管形态的体外研究方法

牙体测量法通过测量牙体的长度、宽度和厚度得出牙体各项指标的相关数据，对临床操作有一定帮助[4]；但该方法仅能提供牙体的外形数据，对于髓腔和根管形态的观察则需借助其他方法，例如体外牙切片观察法、透明牙标本观察法、髓腔铸型观察法、X线片成像观察法、体视显微镜和显微CT观察法等[5-10]。其中，体外牙切片观察法准确度较高，但每张切片只能提供单个平面形态，需要连续切片合成之后才能提供立体形态。透明牙标本观察法通过透明的牙体观察到髓腔及根管形态，将内形和外形结合起来，立体感强，但需要经过脱钙、染色、脱水和透明等复杂过程，不仅要破坏标本，而且可能会因技术和根管堵塞等问题导致染色不全或渗漏，影响结果的准确性。髓腔铸型观察法是一种可观察髓腔全貌的方法，但其在标本制备过程中破坏了牙体的外部结构，使髓腔不能与牙体外形结合观察。

黄定明等[11]通过用硬组织切片机将下颌恒切牙根管横切，在体视显微镜下观察根管的数目、形状和根管峡，测量根管直径，分析根管的解剖特点，根管形态观察清晰准确，但操作费时，需配备大型仪器设备，该方法且仅限于根管形态体外研究。X线片成像观察法和显微CT观察法既可以应用于体外研究，也可以应用于检查诊断及临床研究。黄定明等[12-13]通过收集体外牙的数字化X线片图像，采用Schneider法测量根管弯曲半径和弯曲长度，研究了中国成人下颌恒切牙根管弯曲情况，对临床下颌恒切牙的根管治疗提供了系统解剖学理论依据。他们还通过测量数字化X线片图像上相关牙根管解剖指标，采用Logistic回归分析方法，探讨了下颌恒切牙根管长度、数目、钙化程度以及弯曲度与根管治疗难度的相关性，样本量较大，可信度较高，对临床根管治疗具有一定的指导意义。刘成霞等[14]对体外下颌恒切牙拍摄近远中向X线片，筛选其中的双根管牙，对距根尖6 mm以内的牙根组织进行显微CT扫描，通过三维重建观察中国人群双根管体外下颌恒切牙管间峡区的出现率及其解剖形态学特征，为根管治疗和根尖外科手术治疗提供可靠的根管解剖学依据。

1.2 根管形态临床检查方法

当X线片显示根管的位置和走向偏向近中或远中，或者较粗大的根管在根尖1/3突然模糊甚至消失等情况，应高度怀疑根管变异。根尖片偏移投照技术有助于临床医师发现根管变异情况，但不同的个体口腔具有不同的解剖特点，该技术存在一定的局限性[15]。近年来，根管显微镜及超声技术在临床上的应用为细小、钙化以及变异根管的治疗提供了有力帮助[16-17]。利用根管显微镜进行根管探查，观察定位根管，根管变异的发现率明显高于肉眼检查，但根管显微治疗对设备和技术要求高，对患者的依从性要求也较高，需要较好的医患沟通与配合。锥形束CT能够三维显示牙体的解剖结构及根管形态，有效减少周围组织的叠加影响。临床医师在根管治疗术前可以通过锥形束CT全面获得患牙根管形态、走向及根尖孔的位置等信息，为根管治疗提供全面实用的影像学信息，有望成为指导临床医师诊治复杂根管的重要影像学手段[18-20]。

2 下颌前牙根管分型及发生率

大多数研究都是以Vertucci分类法为基础对根管进行分型的，根据根管口情况、根尖孔数目和根管走向，将下颌前牙的根管形态分为8型。1型：从髓室底延伸至根尖的单一根管；2型：两根分开的根管离开髓腔，在近根尖处融合为一根根管；3型：一根根管离开髓腔，在根中部分成两根根管，在近根尖处又合为一根根管；4型：两根分开的根管，从髓室底延伸至根尖；5型：一根根管离开髓腔，在根中或根尖1/3 处分成两根根管；6型：两根根管离开髓腔，在根内融合，到根尖处又分成两根根管；7型：一根根管离开髓腔，在根内分开后又融合，到根尖处又分成两根根管；8型：三根明显的根管从髓腔延伸至根尖部。其他不能归入上述各型者，列为其他型。

赵莹等[20]在分析了4 674颗下颌前牙的锥形束CT图像信息后发现：下颌中切牙和侧切牙全部为单根牙，尖牙中有11颗为双根牙，占0.7%；具有双根管的中切牙占6.7%，侧切牙占17.4%，尖牙3.0%，其余均为单根管牙；下颌前牙双根管存在高度的对称率，与其他人的研究结果一致。这就提示临床医师若发现患者口内有单颗下颌前牙双根管的情况，如需治疗对侧同名牙，应高度怀疑双根管的可能性。

有研究报告收集了480颗印度东北部人群的下颌前牙，通过体外牙根管染色及牙体透明技术观察到63.75%的下颌前牙根管构型为1型，36.25%的下颌前牙拥有双根管且仅有6.25%有两个独立的根尖孔。赵莹等[20]通过锥形束CT分析4 674颗中国人的下颌前牙发现，下颌前牙的根管构型以1型1为主，占90.90%；其次是3型，占7.83%；5型，占1.18%。这就提示不同种族间下颌前牙根管形态存在着差异。有学者提出，随着人的年龄的增加，继发牙本质的形成，双根管率会降低；然而赵莹等[20]发现双根管率在人11~30岁时呈增加趋势，31~40岁年龄组双根管率最高，40岁后呈下降趋势。他们推测造成这一趋势的原因可能与根管的横截面形态及继发牙本质形成有关：随着继发牙本质形成，根管内狭窄部可形成垂直的牙本质间隔，造成该区段根管分成2支；随着继发牙本质的继续形成，相对细小的根管钙化和闭锁，有些分支消失，该区段根管由二变一，体现出根管系统动态变化过程。还有研究报道的一组母女二人下颌前牙均为对称性双根管的病例，提示下颌前牙根管解剖形态可能存在着遗传因素。

3 下颌前牙根管形态与根管治疗效果的关系

在临床工作中，下颌前牙双根管在治疗过程中容易发生根管遗漏，其原因与临床医师对根管形态解剖特征认识不足，下颌前牙双根管意识不强以及开髓洞形不充分等有关，导致探查根管时未能发现第二根管。虽然下颌前牙根管变异的比例较低，但临床医师在根管治疗时仍应考虑下颌前牙多根管的存在，尤其是在患牙根管治疗后出现残髓炎或根尖周炎长期不愈合的情况，应积极探查有无遗漏根管。熟练掌握牙体髓腔和根管的解剖生理形态特征是根管治疗的基础，只有充分了解患牙的解剖形态特点，才能对该牙在根管治疗过程中可能遇到的困难做出相应的治疗方案及应对措施，多种方法综合使用，以达到尽可能彻底的清创效果，不遗漏根管，严密充填根管，防止微渗漏，从而有效提高根管治疗的成功率。

由于增龄性变化，所以老年人的下颌前牙根管多存在细小或钙化情况，使得根管治疗的难度加大，治疗成功率也受到很大影响。同时，由于下颌前牙根管壁近远中向较薄，治疗过程中易造成根管遗漏及侧穿，影响患牙保存的疗效。陈旧性外伤或慢性咬合创伤等导致下颌前牙根管钙化不通，也加大了下颌前牙保存的难度。临床医师面对复杂的下颌前牙根管系统，单纯依靠临床经验和手感进行治疗比较盲目，疗效难以保证。现代根管治疗要求术者能够运用先进有效的检查及治疗手段去探查、定位钙化或变异根管。应用根管染色及牙体透明技术可以有效地检测体外牙根管变异情况，临床工作中可采用根管显微镜辅助超声技术探查下颌前牙钙化或变异根管，将复杂的根管治疗在可视条件下进行，保证术者在直视下观察根管内部隐匿区域，定位根管并进行精细操作，可提高根管治疗的可控性和结果的可预见性；但根管显微治疗对设备和技术要求较高，治疗时间较长，对患者依从性要求也较高，需要口腔临床医师不断加强临床专业技术，提高医患沟通技巧。有条件的情况下结合锥形束CT检查，可以准确判断下颌前牙不同层面根管形态、数目、走向以及根尖孔的位置等，为临床诊治提供可靠依据。

本文通过回溯国内外近年来下颌前牙根管形态研究的相关文献，提出下颌前牙诊治的几点建议，供临床医师参考：1）熟练掌握下颌前牙的根管解剖形态特点，询问患者的详细病史、个人及家族史；2）患牙经常规根管治疗后症状不消或根尖周病变经久不愈时，应考虑根管变异、遗漏的可能；3）结合X线片多角度投射技术，必要时辅以锥形束CT检查及根管显微镜下探查；4）结合对称性特点，患牙的对侧同名牙的治疗可以之为参考。

（本文采编王晴）

来源于国际医学口腔杂志