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【牙周学习】牙龈病(二)

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人气:-发表时间:2015-08-24 10:00【

转:北京北一


药物性牙龈增生


1939年 首先报告苯妥英钠引起牙龈增生  1980’s 报告环孢菌素和钙通道阻断剂

(心痛定)引起牙龈增生

患病率抗癫痫药 苯妥英钠 phenytoin 50%

主要与牙龈炎症,患者年龄有关.年轻人较多见

刺激成纤维细胞的分裂,胶原的合成能力增加;同时使胶原酶失活,胶原降解减少

免疫抑制剂 环孢菌素 cyclosporine 30%

环孢菌素A可抑制T辅助细胞

通过静脉或口服>500mg/天可导致牙龈增生,增生程度主要与浆细胞中的浓度有关,与牙周状况关系较小

发生率约30%;儿童较多见

和硝苯地平联合应用,发生率51%,单独则仅为8%(最新研究)

浆细胞较多,大量无定形的细胞间质,血管也较苯妥英钠导致的牙龈增生多

钙通道阻断剂 心痛定 nifedipine 20%

好发于青少年和儿童用药后3个月即可出现牙龈增生

病因和致病机理 不明确

多因素作用(药物、菌斑诱导的炎症、基因易感性等) 胶原合成大于分解

局部刺激物和牙龈炎症加重加速牙龈增生 

病理上皮棘层显著增厚 钉突伸长

结缔组织中有致密的胶原纤维束和新生血管 炎症细胞少

继发炎症后有炎症细胞浸润

临床表现

全口牙龈,但前牙较重,只发生在有牙区,拔牙后可消退牙间乳头和边缘龈,球状,无痛,桑葚分叶状,色浅,质有弹性,覆盖牙冠,严重时可影响咬合、波及附着龈,增生牙龈与正常组织间有一沟状切迹

继发性牙龈炎症影响言语,咀嚼,牙齿萌出和美观

诊断 服药史 牙龈增生特点

鉴别诊断

1.遗传性牙龈纤维瘤病2.炎症性牙龈增生(主要是纤维型)

3.白血病引起的牙龈肥大

治疗停药或换药 在内科医生协助下去除局部刺激因素 严格控制菌斑 

手术治疗

预防服药前进行口腔检查 治疗牙龈炎症 控制菌斑 


牙龈纤维瘤病   hereditary gingival fibromatosis

病因不明 可有家族史

病理牙龈上皮增厚 上皮钉突伸长结缔组织体积增大 充满粗大的胶原

纤维和大量成纤维细胞血管相对较少 炎症不明显

临床表现最早可发病于乳牙萌出后,但在恒牙萌出后发病多见

牙龈广泛增生、明显,严重可至膜龈联合

色浅,质韧,表面光滑,也可呈结节状

炎症轻,不易出血

牙可移位或萌出困难  有些病例拔牙后增生可减轻

诊断临床表现、发病年龄、家族史

鉴别诊断1.药物性牙龈增生2.白血病所致的牙龈肥大

治疗手术治疗 牙龈成形术

易复发 与口腔卫生有关

QQ图片20150824100026.png

白血病的牙龈病损


常见于急性白血病(急性单核细胞白血病、急性粒细胞 白血病、急性淋巴细胞白血病)


患者常因牙龈肿胀出血而首先就诊于口腔科


病因

1076例成人白血病患者的发生率约3.6%

急性单核细胞白血病(66.7%)和急性粒细胞白血病最常见,及急性淋巴细胞白血病

亚急性白血病患者少见,慢性白血病患者更少

无牙颌未见


病理

附着龈和边缘龈内有大量未成熟的白细胞(肿瘤细胞)密集广泛的浸润,替代正常的牙龈结缔组织成分。毛细血管扩张,大量的白细胞,红细胞减少。细胞内和细胞外水肿,上皮变薄或增厚。边缘龈炎症较明显,内侧可见坏死。


临床表现

常因牙龈出血首先就诊于口腔科

增生波及整个牙龈,边缘龈增生有时呈瘤样。龈色暗红发绀或苍白,表面光亮,可呈海绵状,脆弱,及易出血且不易止住。龈缘甚至口腔黏膜可有溃疡、坏死,伪膜形成。牙龈疼痛。有口臭

全身症状:疲乏,食欲降低,吞咽疼痛等


诊断血象检查,临床表现


治疗原则1.内科配合治疗2.口腔科保守治疗,局部药物处理3.禁手术或活检

鉴别诊断: 炎症性牙龈增生 inflammatorygingival enlargement

又名增生性龈炎 (hyperplasticgingivitis)

牙龈组织因局部刺激因素所致的慢性炎症表现,肿胀,且伴有细胞和纤维增生


病因

1.局部因素 同慢性龈缘炎

2.内分泌因素 多见于青少年,对局部刺激因素反应增强

3.口呼吸

4.咬合异常 利于菌斑的堆积和滞留


肉芽型

病理:血管多,炎症细胞多,渗出多,胶原纤维少

临床:龈红,质软光亮,易出血,龈缘厚,乳头球状增生,有龈袋


纤维型


病理:组织增生,成纤维细胞和胶原多

临床:龈色浅,增生牙龈质韧,有弹性

诊断:发病年龄,部位,牙龈的色、形、质表现,有假性牙周袋形成


治疗原则 

1.去除局部刺激因素2.局部辅助药物治疗

3.手术治疗 纤维型牙龈增生4.OHI


                       浆细胞性牙龈炎    

病因不明,可能与局部接触过敏原有关,如口香糖,牙粉,食物等。临床表现:少见,主要在牙龈(边缘龈,附着龈),个别部位或全口龈鲜红,肿大,脆软易出血,表面结节或分叶状,半透明。可伴有舌炎和口角炎。病理:上皮不全角化,结缔组织内大量正常的浆细胞呈片状聚积,也可有血管增生和其它炎症细胞浸润。 


急性多发性龈脓肿   


病因

原有的慢性龈缘炎   身体抵抗力降低,免疫力下降

临床表现少见,多发生于青壮年男性  起病急,多有前驱症状

个别乳头--多个乳头鲜红,肿胀,表面光亮,有脓肿形成,可破溃,脓肿常此起彼伏

病损处牙有叩痛,自发痛 口腔粘膜充血水肿,但无糜烂、溃疡和伪膜

有全身症状   一般抗生素效果不佳


诊断 临床表现

鉴别诊断 牙周脓肿

治疗原则脓肿切开引流,局部上药  抗生素+祖国医学(清热泻火通便)

全身支持疗法急性期过后,牙周局部治疗长期反复出现的龈脓肿应注意糖尿病


牙龈瘤(epulis)

发生在牙龈乳头的炎性瘤样增生物,非真性肿瘤,来源于牙周膜和牙龈的结缔组织。

病因局部刺激因素--慢性炎症--牙龈增生


内分泌改变:如妊娠瘤

临床表现多见:女性,中青年,单个唇颊侧乳头大小:数mm至1-2cm

外形:圆或椭圆形,基底宽,有蒂或无蒂,可有分叶生长较慢

瘤体大时可有牙槽骨破坏,牙松动、移位等病理改变

分型:纤维型,肉芽肿型,血管型


坏死性牙龈炎

Necrotizing Periodontal Diseases

坏死性溃疡性龈炎

Necrotizing Ulcerative Gingivitis, NUG

急性坏死性溃疡性龈炎 

Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis ANUG 

致病微生物   梭形杆菌和螺旋体

发病相关因素


原有的慢性龈炎或牙周炎

 致病微生物 (厌氧)

梭形杆菌 Fusobacteriumnucleatum (Fn)

     螺旋体 spirochete

     中间普氏菌 Prevotellaintermedia (Pi) 广泛存在 

 抵抗力降低 →致病微生物大量繁殖 侵入牙龈

吸烟

     龈小血管收缩 影响血液循环

 白细胞趋化功能、吞噬功能减弱

 唾液IgA水平降低 

精神压力 stress

   肾上腺→下丘脑→脑垂体系统

   影响内分泌和神经系统

 改变血液循环、组织代谢及唾液流量→抵抗力降低

 吸烟增加 疏忽口腔卫生

全身因素

     免疫功能下降

 营养不良 (VitC)

 消耗性疾病  艾滋病 

病 理

牙龈急性坏死性炎症,包括复层鳞状上皮及其下方的结缔组织,由表至里:

坏死区 纤维素,坏死的上皮细胞和PMNs,各种微生物--坏死伪膜

下方结缔组织 毛细血管扩张充血,PMNs浸润,临床表面为一带状充血鲜红区

慢性炎症浸润区 大量浆细胞和单核细胞

在坏死区和生活组织间有大量梭形杆菌和螺旋体,螺旋体可深入结缔组织达0.25mm,主要是中型和大型螺旋体,约占总螺旋体的43.9%-90%

临床表现

好发于青壮年,男性多见

起病急

出血 病变处及易出血,可有自发出血,口中可有血腥味

口臭 口气呈特殊的腐败臭气

疼痛 病变区可烧灼样疼痛

坏死 龈乳头和边缘龈坏死,以前牙尤其下前牙最多见。龈乳头火山口状,龈缘虫蚀状,坏死伪膜可擦去,下方出血面,疼痛

病变一般不波及附着龈

唾液可多且粘稠

颌下淋巴结可肿大,压痛

全身症状 轻者无明显,重者可有低热、疲乏等

诊断:

临床表现

病损区涂片革兰染色大量梭形杆菌和螺旋体(辅助)

鉴别诊断

1.慢性龈缘炎

2.疱疹性龈(口)炎

3.白血病的牙龈表现 

4.艾滋病相关的牙龈病变

5.剥脱性牙龈病损

6.细菌性龈口炎(链球菌性,淋球菌性)

7.白喉

8.梅毒的口腔表现

9.粒细胞缺乏症等等

 

ANUG的治疗


急性期:

1.去除局部坏死组织,及大块龈上牙石

2.局部大量3%双氧水拭洗,1%双氧水或复方氯己定(口泰)含漱

3.全身用药 口服抗厌氧药物,如甲硝唑或替硝唑类,也可同时给予维生素C等

4.OHI,最好更换牙刷

5.戒烟

6.调整心理状态


急性期后:

按龈缘炎或牙周炎处理,治疗相关的全身疾病

预防 

1.治疗现有的龈缘炎或牙周炎

2.戒烟

3.放松心情,缓解压力

4.营养均衡

预后 

1.及时治疗-愈合

2.治疗不完善-慢性坏死性溃疡性龈炎-坏死性溃疡性牙周炎(necrotizing ulcerativeperiodontitis NUP)

3.病变发展-急性坏死性龈口炎(necrotizinggingivostomatitis)-坏疽性口炎(gangrenousstomatitis)或走马疳(noma)

疾病转归 

及时彻底治疗 痊愈

未及时治疗且抵抗力低下 

抵抗力极度低下合并产气荚膜杆菌感染

走马疳noma治疗不彻底或反复发作

慢性坏死溃疡性龈炎  chronic necrotizing ulcerativegingivitis

龈乳头消失 龈缘无坏死物

颊舌侧牙龈分离

龈缘呈反波浪状

未及时治疗 病损波及深层牙周组织

     坏死溃疡性牙周炎  

诊 断

根据临床表现特点

起病急 病程短

牙龈疼痛

自发出血

腐败性口臭

特征性牙龈坏死

辅助诊断 坏死区涂片

大量螺旋体和梭形杆菌

 

鉴别诊断

慢性龈缘炎

龈乳头和边缘龈红肿 探诊出血 无牙龈坏死

无自发出血

无牙龈疼痛

无腐败性口臭


疱疹性龈口炎

单纯疱疹病毒感染

好发于儿童

起病急 有前驱症状

典型表现

牙龈和口腔粘膜成簇小水疱,破溃后形成多个小溃疡或互相融合

无组织坏死 无腐败性口臭

病损可波及唇及口周皮肤

白血病

可有牙龈自发出血 可伴牙龈坏死

牙龈肿大

全身症状

血象异常

警惕 艾滋病患者合并急性坏死溃疡性龈炎

治 疗

去除坏死物 初步洁治

氧化剂 1-3%过氧化氢溶液局部拭洗

1%过氧化氢溶液含漱

全身药物治疗 支持疗法 抗厌氧菌药物

口腔卫生指导急性期后彻底治疗


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