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【专家论坛】王美青.浅谈咬合修复重建中的(牙合)学问题

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人气:-发表时间:2016-10-17 13:50【

【专家论坛】王美青.浅谈咬合修复重建中的(牙合)学问题

浅谈咬合修复重建中的(牙合)学问题

王美青,熊玮

军事口腔医学国家重点实验室,口腔疾病国家临床医学研究中心,陕西省口腔疾病国际联合研究中心,第四军医大学口腔医院颞下颌关节病科,陕西 西安(710032)

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【作者简介】王美青,第四军医大学口腔医学院口腔解剖生理学教研室及颞下颌关节病科教授、主任医师,中华口腔医学会颞下颌关节病学及(牙合)学专业委员会副主任委员、(牙合)学专业学组组长,中华口腔医学会理事,国际牙医师学院院士。兼任 美国塔芙茨大学口腔医学院客座教授,国际JBMR、J Dent Res、J Oral Rehbil和CRANIO等杂志的编委,以及《中华口腔医学杂志》、《华西口腔医学杂志》、《上海口腔医学》、《中国实用口腔科杂志》、《中华口腔医学研究杂志》、《今日口腔》、《转化医学》等期刊编委。主编卫生部髙等院校规划教材《口腔解剖生理学》(第7版),主编出版专著4部。曾获全军教学成果二等奖1项,军队育才银奖、金奖,全军优秀教师称号。主持10项国家自然科学基金项目(第一负责人,1993—2015年),在SCI收录的口腔医学杂志上以第一作者或通讯作者发表研究论文40余篇。曾主持完成全军科技进步二等奖1项和陕西省科技进步一等奖1项。通过近20年的探索,取得了以流行病学研究、电生理检测数据、影像诊断资料以及动物模型为代表的研究成果,在国际上率先提出并初步证明了异常咬合可以作为独立的致病因素而导致颞下颌关节骨关节病样改变。

【摘要】(牙合)与颌位问题是(牙合)学研究中的核心问题。咬合重建特指采用修复手段在正确的颌位关系下恢复正常咬合接触的治疗方法,主要针对口内仍存留有大量天然牙,但丧失了稳定的咬合接触关系,需要以修复的方法重新建立稳定咬合关系的情况而展开。由于存留的大量天然牙有活跃的牙周反射活动,重建后的咬合关系在行使咬合功能时受到复杂的神经反馈调节作用,因此咬合重建与普通的活动修复治疗相比有更髙的技术要求。本文主要讨论有关颌位关系和咬合接触问题。确定正常颌位关系是建立正常咬合关系的基础,建立正常咬合接触关系从而恢复正常咬合功能是咬合重建的目标。

【关键词】咬合重建;颌位;(牙合)学;咬合;义齿修复

【中图分类号】R783.5【文献标志码】A【文章编号】2096-1456(2016)09-501-06

【引用著录格式】王美青,熊玮.浅谈咬合修复重建中的(牙合)学问题[J].口腔疾病防治,2016,24(9):501-506.

Application to science of occlusion in occlusalreconstruction

WANG Mei-qing, XIONG Wei. State Key Labora­tory ofMilitary Stomatology & National Clinical Research Center for Oral Diseases& Shaanxi International Joint Re­search for Oral Diseases, Department ofTMD, School of Stomatology, the Fourth Military Medical University, Xi an710032, China

Corresponding author: WANG Mei-qing, Email: mqwang@fmmu.edu.cn,Tel: 0086-29-84776144

【Abstract】 The core issues of the subject of occlusion is theocclusal contact relationship of the maxillary and man­dibular dentitions, andalso the mandibular position. Occlusion reconstruction is a kind of treatmentsaiming to the reha­bilitate the dental contact relationship at the appropriatemandibular position by means of prosthetic methods. Its indications focused onthe patients who have quite a lot of natural teeth but lose the stable occlusalcontact condition that re­quires a reestablishment. The periodontal feedbackmechanism of the remained natural teeth exposes the occlusion un­derreconstruction to an environment with active and complex moderation of theneuromuscular adjustment that requires a higher level of the patients,adaptation. In this article, we will focus on thetopics of the mandibular position and occlu­sion contact features, which areobtaining the accurate mandibular position and establishing a stable contactrelation. The former is the base and the latter is the target of occlusionreconstruction.

【Key words 】Occlusion reconstruction; Mandibular position; Scienceof occlusion; Occlusion; Dental prosthesis

(牙合)与颌位问题是(牙合)学研究中的核心问题。咬合重建(occlusionreconstruction )特指采用修复手段在正确的颌位关系下恢复正常咬合接触的治疗方法,主要针对口内仍存留有大量天然牙,但丧失了稳定的咬合接触关系,需以修复的方法重新确定稳定咬合关系的情况而展开。由于存留的大量天然牙有活跃的牙周反射活动,重建后的咬合关系在行使咬合功能时受到复杂的神经反馈调节。因此相对于全口义齿修复,咬合重建更加复杂,对修复体有更高的要求,其中与(牙合)学关系密切的关键步骤是确定正常颌位关系和建立正常咬合接触。确定正常颌位关系是建立正常咬合接触的基础,建立正常咬合接触从而恢复正常咬合功能是咬合重建的目标。

1 咬合重建适应证

经典的咬合重建是针对存留在口腔内的天然牙不能稳定地咬合在一起或不能正常行使咀嚼功能的异常表现而进行的临床治疗。所有改变现有 不正常咬合接触关系以恢复功能性正常(牙合)为目的 的治疗方法,都可以被称为咬合重建,其治疗手段包括正畸、修复、调(牙合)等,全口义齿修复也属于咬 合重建的范畴。

牙列重度磨耗也是咬合重建的适应证。虽然多数重度磨耗患者的症状主要表现为咬合高度降低,并不伴有牙尖交错位(intercuspal position, ICP)不稳定,但因其治疗常采用修复方法恢复咬 合高度,治疗过程中所涉及的确定领位关系、建 立咬合接触关系等环节与咬合重建时的要求相同,因此常被纳入咬合重建的范畴中。但当咬合 异常仅影响正常的前伸或侧向咬合运动而对正中 咬合的影响并不明显时,一般不以咬合重建作为 首选治疗方案。一些学者基于咬合病因学理论提 倡用咬合重建方法治疗颞下颌关节紊乱病(tem­poromandibular disorders, TMD),但有关其疗效的文献报道并不一致[1]。当可以明确咬合不稳定、 重度磨耗等需要咬合重建的咬合因素是引起TMD症状的原因时,可以考虑采用咬合重建的方法进行治疗,此时建议以丙烯酸树酯等耐磨性能 较差的材料进行修复,以便重建后机体可以通过一定的功能适应性磨耗,获得更加合适的咬合接触关系。

2重建颌位关系

2.1咬合重建所需确定的颌位

颌位(mandibular position)是指下颁对上颁的 位置关系,咬合重建所依托的颌位关系是ICP,即 上、下颌牙之间牙尖交错达到最广泛、最紧密接触时下颌相对于上颌的位置。由其定义可知,ICP受到上、下颌牙咬合接触的影响,ICP因上、下颌牙咬合关系的存在而存在,因上、下颌牙咬合关系的丧失而丧失。临床上习惯所称的“颌位关系丧失”, 指的就是ICP的丧失。

除ICP丧失(例如全口或半口牙缺失)需要重建外,临床上需要重建咬合的情况主要是ICP不 稳定,患者不能顺利、准确、可重复地咬于上、下颌牙最广泛、最紧密接触的状态,例如每当闭口咬合于ICP时,下颌便会发生垂直向抖动或水平向摆动、错动,反复寻找合适的位置。ICP是咀嚼运动的起始点和终止点,ICP不稳定将严重影响 咀嚼功能的正常进行,因此咬合重建需首先确定 ICP。

2.2 ICP的确定

正常(牙合)情况下,天然牙者的ICP后下方有一个重复性比较好的颌位,即下颌的最大后退接触位 (retrudedcontact position,RCP),过去曾称之为正中关系(centric relation),它主要由后退下颌的口颌肌收缩而获得,例如下颌舌骨肌、额舌骨肌以及颞 肌后束等。从ICP后退至RCP的幅度主要由颞下颌关节外侧韧带的水平部决定,因此RCP又称为韧带位。正常情况下,当下颌位于RCP时,前牙不 接触,后牙仅个别牙尖斜面有接触,通常发生在上 颌后牙牙尖的近中斜面和下颌后牙牙尖的远中斜面之间。由于下颌从ICP向RCP后退时,必然伴随 着一定程度的垂直向运动(向下运动)[2],因此下颌 的后退运动轨迹为弧线而非直线,即下颌有一个围绕颞下颌关节附近的轴点旋转。因此,正如笔 者在最近一篇综述中所指出:如果下颌后退时旋转中心位于髁突后上方,则RCP时髁突的位置可 能位于ICP时髁突位置的最后上方;而如果下颌后退时旋转中心位于髁突颈部附近,则RCP时髁突的位置可能位于ICP时髁突位置的最前上方[3]。

从RCP到ICP,下颌需要向前上运动大约1 mm[4],而且在口颌系统功能正常的情况下,其稳定性和可重复性均比较好,因此在咬合治疗和功能重建中,可设法引导患者作最大幅度的后退,并记录该最大后退位时上、下颌的位置关系,即获取RCP,获得RCP后依据ICP与RCP的位置关系(通常是前后向关系),便可确定需要重建的ICP[5]。关于咬合重建中的垂直高度问题,临床经验显示,患者对咬合高度有较强的适应能力在一定的高度范围内,垂直加高咬合数毫米(切牙区),大多数重度磨耗的患者是可以适应的。即使以平面导板加高咬合,患者也可很快适应新建的颌位[7]。可见,垂直高度的确定问题并不是现代咬合重建技术中的关键性难题。

有关咬合重建中获取颌位关系的具体操作方法、形态学标准等相关问题,文献中有大量的综述报道这里不再赘述。下文将重点讨论在获得正确领位关系下如何重建咬合接触关系。

3重建咬合接触关系

咬合接触问题是咬合重建中最关键同时也是难度最大的环节,许多不成功的咬合重建主要是未能建立正常的咬合接触关系。

3.1正常咬合接触

正常咬合接触特征包括:①上、下牙排列整 齐,有协调的纵(牙合)曲线和横(牙合)曲线;②前牙浅覆(牙合)、浅覆盖,后牙有正常的覆(牙合)覆盖关系;③上、下 颌牙尖窝相对,除下颌中切牙和上颌最后一颗磨牙外,其他牙一牙对二牙交错排列,下颌牙位于上 颌同名牙的近中;④ICP时咬合接触点广泛分布,均匀接触;⑤前伸、后退及侧向运动或咀嚼运动时,有和谐一致的多牙咬合引导(尖牙引导(牙合)时除外),起引导作用的咬合接触力均衡分布。由此可见,正常咬合接触不仅具有接触区域的形态学要 求,更有接触部位的力学要求。

力的基本要素包括力的作用点、方向和大小,发生在牙面不同凸凹结构上的咬合接触,其功能 意义取决于各个接触点的接触强度及各接触点处分力的方向(图1)。临床上可根据所检测出的咬 合接触部位,判断咬合力的作用点;根据咬合接触部位的牙面形态,判断力的作用方向(应与牙面垂直,图1);根据咬合接触点(咬合纸检测)的着色深浅等情况,判断咬合力的大小。虽然已经有一些能够检测咬合接触力大小的设备问世,例如T-Scan 咬合检测系统[11-12],但由于其检测结果不能直接标记在牙面上,因此很难为临床提供直观的接触细 节,但可以提供咬合接触强度和接触分布情况等信息。

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3.2重建咬合接触

理想的正常(牙合)实际上很少见需要咬合重 建的患者,如果不采用正畸或正颌治疗手段,基于其口内天然牙咬合进行的重建,通常很难建立满足上述正常(牙合)标准的咬合关系。如果不是正畸治疗的适应证,那么如何“在非正常(牙合)”环境下以修复手段建立功能正常的咬合接触,是咬合重建所 面临的最大的挑战。

天然牙区别于义齿的最突出特点是有牙根及牙周膜。天然牙的咬合接触信息由牙周本体感受器感受,通过中枢神经反射机制调节咀嚼肌的收缩,进而调节加载在牙上的咬合力大小、方向等力 学特征,即在由脑干咀嚼运动类型发生器(chewing pattern generator, CPG)所驱动的咀嚼运动中[14],天然牙所承受的咬合力受到其自身的反馈调节,如 果其自身承载状态异常,例如存在畸形中央尖等牙合面结构异常所形成的咬合干扰,那么其所承受的咬合力便会不断地被反馈调节。虽然咀嚼运动 的中枢控制具有优势地位,但当外周反馈调节频 繁或强度比较大时,中枢所驱动的咀嚼运动便不能正常进行。外周反馈调节信息可来自牙周、咀嚼肌、肌腱、关节韧带、关节囊等组织结构,其中牙 周本体觉信号的调节作用尤为重要[15]。牙周本体 觉信号可以由咬合接触刺激产生,因此建立良好 的咬合接触关系是避免引起异常牙周本体觉信号继而频繁调节肌收缩强度或收缩力方向的重要途径。

3.3重建咬合接触关系的要点

应当在正确的颌位关系下重建咬合接触关系 (见上文“2重建颌位关系”)。

针对非理想正常(牙合)的具体情况,适当调整咬合面形态,建立尖窝吻合的咬合关系。例如,对于后牙对刃关系者,可以通过减径的方式作基牙预备,然后在此基础上进行修复重建,以便重建后具有正常的覆(牙合)覆盖关系和尖窝吻合的咬合接触关系(图2)。近远中向的尖对尖咬合也应采用类似方法改善尖窝对应关系。

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应使咬合重建后下颌位于ICP时,所有后牙的 主要受力方向尽可能通过牙体中心,即受力线应 尽可能在牙长轴上。因为如果正中咬合时牙的受力线没有通过牙的中心,而是通过牙的边缘,则容易对该牙产生扭转力(图3)。

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近远中向由于有邻牙的支撑,如果受到扭力作用,该牙根尖应力可能比较小,对牙周的刺激比较小;而颊舌向没有邻牙支撑,如果受到扭力作用,该牙的根尖应力可能比较大(图3),对牙周的 刺激则比较大,所引起的反馈调节作用就比较强。因此如果有牙列拥挤、弓外牙等容易产生扭 力的情况,应尽可能先作矫正然后再行修复治疗,即进行正畸一修复联合治疗;没有条件作矫正者,尽可能让局部咬合重建的修复体轻接触甚至不接触;有可能受到扭力作用的牙应尽可能不作连冠修复,以减小对该异位牙扭力作用,进而减少异常牙周一肌反馈活动。

应使修复后的咬合面具有适当的纵(牙合)曲线和横(牙合)曲线,这一点对咬合功能正常很重要,但常常 容易被忽视,尤其是横(牙合)曲线。在基牙预备时就应当注意这一点。

修复后的(牙合)面结构,如尖、嵴、窝、沟之间应缓和、流畅地过渡,尽量避免形成突兀结构和锐角型 过渡结构[16]。

修复材料应选用硬度适中的,不宜采用硬质材料进行修复重建。临床上还常见这样的情况:患者戴用暂时性修复体或(牙合)板时功能活动正常, 没有不适症状,而当换戴固定修复体时便感到明 显不适,甚至“无法忍受”。其中原因比较复杂,修复材料质地太硬可能是重要的原因之一。

戴牙后的调(牙合)很有必要。牙周力感受器与 咀嚼肌之间存在着抑制性反馈调节机制[18-19],因此 异常咬合接触可以引起复杂的肌反馈性调节收缩活动,咀嚼肌的异常收缩将影响咬合接触,这给咬合检査带来了困难。当采用通常的咬合纸等临 床检查方法进行检查时,患者咬合时可能会无意识地回避那些异常咬合接触,结果导致所测得的 咬合接触点信息失真。目前尚无有效的方法准确检测到这种可以引起回避性神经一肌反射活动的 咬合接触。虽然有学者强调咬合检查时应当破除神经一肌反射活动的影响,但具体如何破除神经一肌反射活动,并没有一致的看法。尚未见以阻滞麻醉的方法彻底破除全牙列咬合接触神经一肌 反馈作用进而获得更加准确的咬合接触检测结果 的文献报道。对临床上以咬合纸检测的咬合接触点,应结合局部上、下颌牙的对应关系综合分析,作出需要调改部位的判断。应尽量避免平衡(牙合)的出现,应建立以支持尖为重心的咬合接触点分布,应建立前伸及侧向咬合引导的多点均衡接触或侧 向尖牙引导(牙合)接触,以及后退时双侧对称的后牙接触。

4咬合重建关键步骤

由于咬合重建不仅涉及口腔修复治疗理论、技术,而且对修复材料和修复工艺也有较高的要求,并需要将(牙合)学知识贯穿始终。医患之间的沟 通程度,患者的理解力、耐受力等因素,都将影响重建的效果。虽然多数情况下机体能够适应咬合高度方面中、小幅度的快速变化[6],但仍建议分步进行,其中关键步骤包括:①牙体预备、取模、记录 和转移颌位关系;②暂时性修复体;③修复体的制 作、试戴与调(牙合)。其中暂时性修复体戴用时间可 根据患者的具体情况定为1个月至1年以上不等,通常在患者确认没有不适后,可以一次性,也可以分区段、分批次完成整个咬合的重建。

5全文总结

需要接受咬合重建治疗的患者大多数天然牙尚存在,但上、下颌之间的位置关系(即ICP)或上、下颌牙的接触关系异常,需要首先确定正确的ICP 进而通过修复技术建立新的、稳定的咬合接触关 系。咬合重建不只是垂直高度的重建,而且是三 维方向的咬合关系重建,其中上、下颌牙之间的凸凹接触关系受到牙周一肌反馈调节,通过重塑(牙合) 面形态建立能够避免异常牙周一肌反射活动的咬 合接触关系,是咬合重建成败的关键。

参考文献(略)

(编辑 黄元瑾,全春天;英文编辑  张迪)

来源于口腔疾病防治杂志

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