选文背景

      修复指导的种植体植入的概念广为传播，因为它可为修复提供有利的条件。当种植体植入于修复所需的正确位置时，发生骨裂隙的可能性更大。这些骨裂隙可以用屏障膜和骨替代材料通过引导骨再生技术（GBR）被成功地治疗。然而，GBR应用于后牙区较小的骨裂隙(<5mm)的优点尚未被文献记录。仅有的文献并小的骨裂隙对植体周围黏膜的影响。在口腔卫生不佳的患者，种植体粗糙面暴露可导致菌斑堆积。生物膜的形成可导致种植体周围黏膜炎，或最终导致种植体周围炎，发生骨吸收。这些由粗糙面暴露导致的后果可以通过应用GBR于小的骨裂隙而避免。然而，GBR也有其副作用：治疗和愈合时间延长、治疗费用增加、患者并发症增加，如水肿和感染风险。

      该实验的目的是检验让小的骨裂隙（<5mm）自然愈合和用GBR（利用脱蛋白的小牛骨骨盐（DBBM）和胶原膜）治疗的临床、影像学结果是否一致。

文章关键词

骨替代材料、牙科种植体、移植材料、引导骨再生、屏障膜、屏障膜、RCT

患者选择：     

上颌或下颌后牙区；身体健康；吸烟控制（其中18人不吸烟，2人吸烟<10支/天，2人吸烟10-20支/天）；能够获取初期稳定性；垂直缺损小于5mm。

外科程序：

◇种植体在拔牙后6周至6个月之间，或6个月以后植入；患者术前接受抗生素；

◇牙槽嵴顶切口，按需作减张切口，翻黏骨膜瓣；

◇植入CAMLOG SCREW-LINE implant种植体 (Camlog Biotechnologies AG, Basel, Switzerland）；

◇种植体植入后立刻手测种植体的稳定性，合格的患者在种植体植入后用牙周探针（calibrated periodontal probe）测量缺损的大小（图1），排除>5mm或无缺损的患者。

图1.  种植体植入后骨裂隙的测量 

(a) 垂直骨缺损高度; (b)骨内缺损高度; (c)骨缺损宽度; (d)骨缺损深度

随机分组：    

   自然愈合组（Spontaneous healing，SH）：骨缺损不作任何治疗让其自然愈合。暴露的种植体不作治疗。

  GBR组：骨缺损用DBBM（BioOss Spongiosa Granules, particle size 0.25–1.0 mm; Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland）材料充填，但不过度充填，用胶原膜（BioGide membrane; Geis-tlich Pharma AG）覆盖移植材料和种植体。

再切开手术：

    6个月后行再切开手术以评估自然愈合和GBR治疗的结果。翻黏骨膜瓣以精准评估。再次测量与基线（baseline）时同样的数据（主要参数）。

修复重建：

再切开术后、软组织愈合至少1周后取印模。制作单冠（1例为固定局部义齿），用粘接或螺丝固位。

复诊检查：

患者被纳入长18个月的维护保健计划，测评戴牙后3、6、12、18个月时的临床和X线情况。

临床测量：

在每个时间节点，测量以下参数：

◇种植体存留情况

◇菌斑指数（Silness & Loe 1964），测量每个种植体的4个面

◇探诊深度：测量每个种植体的6个位点。牙周探针为UNC-15（事先校准），测量时使用0.2–0.3N的力。

◇龈沟出血指数（Muhlemann & Son 1971）：测量每个种植体的4个面

◇黏膜水平：测量每个种植体的6个位点的黏膜边缘至种植体光滑/粗糙面边缘的距离

◇X线测量

    口内X线拍摄采用长锥术平行投照技术，中心射线对准牙槽嵴顶（Hawe持片器，Kerrhawe SA, Bioggio, Switzerland）。用扫描仪数字化处理图像，分辨率为1200 dpi。

患者：     

共入选22名患者，植入28颗种植体。其中SH组中12名患者共15颗种植体，4男8女，75%（9人）不吸烟，平均年龄56岁（40-74岁）。GBR组10名患者共13颗种植体，6男4女，90%（9人）不吸烟，平均56岁（35-75岁）。

外科和再切开程序：

种植体位置和特征：

根据局部解剖结构和修复需要，种植体长度和直径分别从9-13mm和3.8-5mm不等。

种植体分布如表1：

表1. 种植体分布 FDI 标准 

    所有种植体都获得初期稳定性。两个处理组具有同质性。SH组平均垂直缺损高度为3.25±1.18mm，GBR组为3.64±1.37mm，两者无显著差异性（图6a,b,c；图7a,b）。未侵犯周围解剖结构。

愈合期，软组织并发症

    在6个月的黏膜下愈合期内，两组均无严重的局部、系统性不良反应。

    在SH组，有两例局部感染发生（分别在2.5周和3个月时），均作局部消毒处理（0.2%氯己定冲洗），3周后均痊愈。有一例发生覆盖螺丝部分暴露，未作处置，直到再切开手术。在再切开手术时，在46的种植体位点发现X线透射区和感染。3周后，在取模/戴基台时，龈沟发生渗出，发现有种植体周围炎。氯己定冲洗3周。戴最终修复体时，未发现感染的临床征象，但种植体周围的透射区仍存在。

    在GBR组，两个种植位点发生胶原膜的局部暴露（分别发生于1周和2周后），用氯己定局部处理。两者均愈合且被完好的软组织覆盖。一例在1周后发生感染，一例在12周后发生覆盖螺丝部分暴露。所有并发症全部恢复，除了覆盖螺丝暴露那一例，该暴露一直持续到6个月后再切开手术时。

再切开手术时骨测量

    愈合6个月后行再切开手术，所有种植体稳定，种植体存留率100%。根据图1a,b的测量结果见表2。

表2. 种植体植入时到 6 个月后的骨变化

    在SH组，12个位点中的5个（41.66%）在一期和二期手术之间表现为垂直骨吸收；3个（25%）位点表现稳定；4个（33.33%）位点表现为自发性骨增加。垂直骨缺损高度变化平均为-0.17±1.79mm（最小-4mm，最大2.5mm），表现出轻度的骨吸收

    在GBR组，10个位点中的2个（20%）再种植体植入6个月后表现为垂直骨吸收。其它位点（80%）表现为骨再生，骨缺损高度降低。平均骨垂直高度增加1.79±2.24mm（最小-2.5mm，最大5mm）。

SH和GBR组间的骨缺损垂直高度（A）变化有显著性差异（P=0.017，U检验），GBR组的结果有利。

    骨内缺损高度（B）、缺损宽度（C）、缺损深度（D）的变化在组间无显著差异。

修复重建

    共修复24个单冠和2个固定桥。除一个金单冠外，其余全部为金属烤瓷冠。57.1%为螺丝固位，42.9%为粘接固位。

复诊检查

    种植体和冠的存留率

    种植体和冠的存留率在18个月后为100%，未表现有严重的生物学或修复学并发症。在SH组，发生两例崩瓷（分别发生于负载后6和12个月），均作抛光处理。在GBR组，一个粘接固位的冠在粘接1个月后松动，行再次粘接。一个螺丝固位的冠在戴牙18个月后发生螺丝松动。

    袋内探诊深度、龈沟出血指数、菌斑指数测量结果

    这些参数在戴牙时和3、6、12、18个月后测量，显示种植体周围组织健康，各参数在两组间基本无显著差异性（图2-4）。除了近中舌（腭）的袋内探诊深度（P=0.03）。

图2.  探诊深度：所有检测位点的均值

图3. 龈沟出血指数：所有检测位点的均值

图4.  菌斑指数：所有检测位点的均值

黏膜水平：

    18个月后，SH组的平均边缘黏膜水平在种植体粗糙面/光滑边缘上方3.33±1.09mm；GBR组在种植体粗糙面/光滑边缘上方3.07±1.43mm。组间无显著差异（图5）。另外，从再切开手术到术后18个月时，黏膜水平总体表现为增加，组间无显著差异（图6d和7c）。

图5. 黏膜水平：所有检测位点的均值

X线评估

    X线显示所有种植体均直接与骨接触，表现为骨结合。戴牙18个月后种植体近、远中垂直骨水平变化在SH组平均为-0.39±0.49mm，在GBR组平均为0.02±0.48mm（图6e和7d）。

图6.GBR组的病例   a, 在26的种植体植入时的初始骨缺损；b,用DBBM行骨增量；c,种植体植入6个月后再切开时的临床发现；d,18个月复诊时临床发现；e,18个月时复诊X线片

图7.SH组病例  a, 在26的种植体植入时的初始骨缺损；b, 种植体植入6个月后再切开时的临床发现；c, 18个月复诊时临床发现；d, 18个月时复诊X线片

    让小的骨裂隙自然愈合表现为种植体高存留率和软组织健康、稳定。然而，在种植体植入后的前6个月表现为更多的颊侧垂直骨吸收。考虑到该研究的局限性，GBR可提高有颊侧骨裂隙的种植体的颊侧骨稳定性。

    该随机、对照临床研究证明戴牙18个月后种植体和冠的高存留率。所有软组织参数表明种植体周围组织健康，实验组和对照组间无显著差异。SH组在种植体植入6个月后表现为显著较多的颊侧骨吸收，和在戴牙到18个月复诊期间的稍微较多的边缘骨吸收。

    该RCT中18个月后的种植体存留率为100%，与其位点的颊侧种植体表面暴露是用GBR治疗还是让其自然愈合无关。该研究中的种植体存留率与先前的系统综述相符或稍高（5年存留率97.2%，Jung et al. 2009）。但该实验研究周期较短，且需进一步对样本总体的评估。

该实验中GBR组的垂直骨增加量为1.79±2.24mm，相比于先前使用同样的材料的研究所报道的5.63mm较低（Jung et al. 2009）。可能的解释是初始骨缺损本来就只有3.64±1.37mm。因为种植体有1.4mm的光滑颈部，实际垂直骨缺损高度大约只有2.2mm。在该实验的GBR组中，10个位点中有2个在种植体植入后到再切开期间发生了垂直骨吸收，且这两个位点表现为最小的骨缺损（1.5-2mm）。

    该研究提出了问题：在小的骨裂隙缺损中应用GBR是否为必须的？这一问题高度影响临床实践。基于该研究有限的患者数，在不超过5mm的骨缺损中是否行GBR对种植体的存留率和软组织的稳定性无影响。在先前的一项对即刻种植体的回顾性研究中在7年后用CBCT对颊侧的骨和软组织进行评估（Benic et al. 2012）。结果显示30%的种植体在颊侧无X线可探测到的骨。尽管如此，这些种植体周围软组织情况健康，其龈缘相比于有颊侧骨的位点的龈缘仅较为根方1mm。基于这项临床试验和该研究，可推测软组织的稳定不必需要种植体完全被骨覆盖。

    本研究的局限性包括：样本较小（仅22名患者）、仅包括前磨牙和磨牙、未使用有个性化牙垫的持片器、在再切开手术时无法确定矿化组织确切的量，因为未作组织学评估。需要时间更长、样本量更大的进一步的实验以仔细评估骨和软组织。种植体周围软组织稳定性可能在更长的负载时间后有所减少。

原文

Jung, R. E., Herzog, M., Wolleb, K., Ramel, C. F., Thoma, D. S., & H?mmerle, C. H. F. (2016). A randomized controlled clinical trial comparing small buccal dehiscence defects around dental implants treated with guided bone regeneration or left for spontaneous healing.Clinical Oral Implants Research.

来源：学牙网