作者姓名：陈德平，林    婷，赵    阳，宿玉成

作者单位：1. 北京瑞城口腔种植医学研究院，北京瑞城口腔医院口腔颌面及种植外科，北京  100032；2. 中国医学科学院  北京协和医院种植中心，北京  100032

通信作者：宿玉成，电子信箱：yuchengsu@163.com

摘要：

牙科激光在种植体周围感染的非手术治疗和手术治疗中均有广泛应用，在种植体周围消毒、清除感染物质以及促进创口愈合等方面有一定优势，是种植体周围感染治疗的有效辅助手段。其疗效在治疗后短期显著，长期效果需要进一步评估，同时需要患者配合进行良好的口腔维护和菌斑控制。

关键词：

牙科激光；种植体周围感染；光化合消毒

种植体周围感染归类为慢性牙周炎致病微生物引起的疾病［1-2］，属于种植治疗的生物并发症，是种植治疗并发症的主要表现形式之一。种植体周围形成的菌斑生物膜中寄居大量微生物，可能刺激宿主发生炎症反应，导致种植体周围骨结合受到破［3］。风险因素主要有牙周炎病史、较差的口腔卫生维护、吸烟史、遗传因素、糖尿病史、粘接剂残留以及过度负荷等［4］。

种植体周围感染的发病率较高。Zitzmann等［5］进行了一项回顾性的横断和纵向研究，评估了超过50例功能负荷大于5年的种植治疗患者发现，约80%患者、50%种植体发生种植体周围黏膜炎。Fransson等［6-7］针对662例患者、负荷5 ~ 20年的3413颗种植体（Branemark系统）进行的研究发现，27.8%患者、12.4%种植体发生种植体周围炎。而Roos-Jans?ker等［8］针对216例患者、负荷9 ~ 14年的987颗种植体（Branemark系统）进行的研究发现，超过55%患者、43.3%种植体发生种植体周围炎。

对于种植体周围感染的预防和治疗，除了控制以上风险因素，治疗的前提条件是预防和去除菌斑生物膜，在此基础上通过非手术和手术的手段来进行治疗。因此临床上主要围绕种植体周围灭菌和清创来进行。

种植体周围感染治疗的手段很多，哪种方式最为理想并无定论。传统方法有机械性清创、化学性药物灭菌治疗、抗生素应用、抛光种植体表面以及手术清创等。机械性清创可选择钛、碳纤维以及塑料刮治器，也可以选择超声波洁治和喷砂手段。药物使用主要包括葡萄糖酸氯己定、四环素、盐酸米诺环素等的局部应用。但据临床观察，机械性清创和化学药物治疗对于限制顽固性细菌感染作用有限。另外，药物剂量的控制及相应耐药性的产生也影响感染控制。金属刮治器、超声洁治器工作尖以及喷砂颗粒在使用过程中会导致种植体表面粗糙，继而容易导致菌斑聚集和生物膜形成［9］

近年来，牙科激光在种植体周围感染治疗方面的应用广受关注。激光作为一种光更容易照射到种植体表面非常狭小的位置，并可选择性地进行结石和微生物的清除，而不损伤种植体表面，这是以往机械性清创很难实现的。

目前有多种牙科激光可用于种植体感染治疗，包括Er∶YAG激光、二极管激光、Er∶Cr∶YsGG激光、Nd∶YAG激光和CO2激光等。激光在辅助种植体周围灭菌，去除感染肉芽组织，去除感染牙槽骨以及促进种植体周围组织愈合等方面都有不同的优势。

1，激光在种植体周围感染非手术治疗中应用

当种植体周围感染较轻，炎症主要局限于种植体周围软组织，或种植体周围牙槽嵴轻度吸收，探诊深度（PD）在5 mm以内时，可先行非手术治疗，治疗以控制种植体周围微生物，清除感染组织为主。

1.1Er∶YAG激光    

Er∶YAG激光产生的介质为掺铒钇铝石榴石（erbium-doped yttrium aluminum garnet），波长为2940 nm。组织中的水成分对该类激光非常敏感。种植体周围感染主要是由种植体周围的菌斑生物膜释放的炎症因子刺激，导致种植体周围软组织炎症、牙槽骨吸收以及肉芽组织增生。由于水分子是细菌微生物、肉芽组织中的主要成分，2940 nm波长的Er∶YAG激光的能量能够高效地被水分子吸收，水成分由原始的液态转变为汽态，产生“微爆破”效应，这个过程可破坏菌斑微生物的结构，也可分离肉芽组织在病变区域的附着。

另一方面，Er∶YAG激光在机械性清除种植体表面玷污层方面也具有独特优势。除了羟基磷灰石（HA）表面的种植体，Er∶YAG激光本身不会损伤种植体粗糙表面。在合适的治疗参数下，Er∶YAG激光可以利用水高效吸收其能量的特性，同样利用“微爆破”效应破坏玷污层的结构，达到物理清除种植体表面的效果，且治疗过程中激光工作尖可以不直接接触种植体表面，对周围健康组织的刺激相对较少。

治疗时需要预防激光的热效应。如果激光能量设置过大或未配合充分的水冷却，激光能量照射到种植体表面时，高能量的激光能量可转化为热能量，种植体表面迅速升温，可导致种植体表面发生金属融化、种植体粗糙表面结构的破坏，同时种植体周围牙槽骨发生热灼伤的风险也相应增高。因此，合适的治疗参数设置和操作方式对治疗效果的保障以及副损伤的预防非常重要。临床推荐的治疗参数一般为能量100 ~ 150 mJ，脉冲波模式，频率6 ~ 10 Hz，80% ~100%冷却水［10-12］。有文献报道，在临床实践中，当随访时间较长时，可发现一定程度的复发［13］。单次Er∶YAG激光照射带来的效果持续时间较短，多次照射临床效果会更好。但菌斑指数（plaque index，PI）如果控制不佳，治疗效果也将大打折扣。

1.2二极管激光  

二极管激光产生的介质为二极管部件，临床常见的设备波长为810和980 nm两种。组织中的血红蛋白和黑色素成分对该类激光非常敏感，同时，二极管激光在软组织中的穿透深度适中，在种植体周围感染非手术治疗时可用于牙周袋内的感染上皮及炎症肉芽组织的清除。同时，其热效应具有灭菌功能，可用于种植体周围牙周袋灭菌。

然而，临床上观察到的积极效果持续的时间较短。另外，在应用二极管激光进行种植体周围非手术治疗时，应该预防其热效应导致的种植体周围组织热损伤，预防牙槽嵴血供受损和牙槽骨坏死。临床使用时应严格控制激光功率设置、工作模式选择以及照射时间控制等。

1.3 Er∶Cr∶YsGG激光

Er∶Cr∶YsGG激光的物理介质是固态的掺铒钇钪镓石榴石（erbium，chromium doped yttrium scandium gallium garnet），波长为2780 nm。其物理特性和临床应用与Er：YAG激光类似，效果接近，但效率较Er∶YAG激光略差

1，4 化合消毒（photo activated disinfection）

光化合消毒是依靠波长介于630 ~ 660 nm的低能量激光或LED光源，对特定染色剂染色后的目标区域进行照射，利用细菌细胞膜表面附着的染色剂对该波长范围光高度敏感的特性，分解细菌细胞膜，导致细胞凋亡，达到灭菌的效果。亚甲蓝和苯甲胺蓝是常用的细菌染色剂。

光化合消毒灭菌的具体原理包括：

（1）细胞毒性物质直接导致细菌DNA损伤；

（2）细胞毒性物质造成细胞胞浆膜的破坏，从而导致膜转运系统失活、酶活性被抑制以及脂质过氧化。

光化合消毒治疗在种植体周围感染的非手术治疗中有大量研究报道，其操作简单，更有利于保护软组织不受损伤，对种植体表面结构无影响，短期观察种植体周微生物控制效果较好，但其长期效果有待继续观察。

1.5  其他  

其他牙科激光，如Nd∶YAG激光和CO2激光，由于其对种植体周围骨组织及种植体表面热损伤的风险较大，目前在种植体周围感染临床治疗中应用较少。

2，激光在种植体周围感染手术治疗中应用

当非手术治疗方案不能有效控制种植体周围感染，X线评估种植体周围牙槽骨进行性吸收（垂直吸收和水平吸收），且各项临床指标，如探诊深度（PD）、出血指数（BI）等指标无明显好转或持续加重时，需要考虑进行手术治疗。

种植体周围炎的手术治疗分为以去除感染牙槽骨、消除牙周袋为主的切除性手术和清除感染组织同时进行引导骨再生（GBR）处理的牙槽骨增量手术。无论哪种手术方式，都需要对种植体周围进行彻底清创，对种植体表面进行彻底消毒，同时要尽量减少对种植体表面结构的破坏。

在种植体周围炎的手术治疗时，牙科激光可体现出诸多优势。

2. 1    Er∶YAG激光   

 Er∶YAG激光除了可以清除种植体表面玷污层之外，还可有效作用于软组织和硬组织；同时，其在组织中的穿透深度相对较浅。在种植体周围炎手术治疗时，Er∶YAG激光可用于炎症肉芽组织的清除，同时对术区、种植体粗糙表面清洁及消毒，也可用于感染牙槽骨的精确去除和修整，但要注意预防种植体表面的光反射对周围组织的损伤。在恰当的治疗参数和足够的水冷却条件下，清创和种植体表面消毒不会对种植体表面造成明显的机械性能和显微形态改变。

Er∶Cr∶YsGG激光在此类手术中的应用与Er∶YAG激光类似，临床效果无明显差异。

2. 2    二极管激光    

二极管激光在种植体周围炎手术治疗时，主要利用激光的热效应进行术区感染软组织的去除和种植体表面的消毒，清创效果较好，但需要预防热损伤，尤其对于种植体周围垂直性骨吸收，在狭窄的骨缺损间隙，热能量的过快累积可能导致牙槽骨坏死，影响术后创口的愈合。

2. 3    低能量激光   

低能量激光是指波长在630 ~ 660 nm范围内的激光，虽然输出能量较低，但其与人体组织线粒体的吸收谱产生共振，其吸收的光子导入人体，产生高效率的光化学生物反应——酶促反应，被细胞线粒体高效吸收，使线粒体过氧化氢酶、超氧化物岐化酶等多种酶的活性得到激发，从而促进细胞新陈代谢，提高机体免疫力。在术区应用有促进创口愈合和新骨形成的功能。另外，配合光敏剂（甲苯胺蓝等）的使用，能有效杀灭种植体周伴放线放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌等牙周炎致病菌，这些致病菌也是种植体周围感染的主要致病菌。Soukos等［14］在1996年的报道中提到，角化细胞和成纤维细胞在低浓度甲苯胺蓝溶液内用低能量激光照射5 min，细胞活性没有减弱；而血链球菌用同样的氢氖激光照射75 s就已经被杀灭。因此，光动力学治疗（PDT）是一种能够选择性地杀伤细菌，对细菌周围正常组织没有破坏作用的治疗方法。因此，低能量激光的PDT可作为手术治疗的辅助治疗手段，获得更可靠的灭菌效果，同时不会产生耐药性，可放心应用于临床。

总之，各种激光在种植体周围感染的非手术治疗和手术治疗中，较之传统治疗方式，在保证操作方便、造成较少治疗损伤和改善灭菌效果等方面具有很大优势。激光在种植体周围感染治疗后6个月内可见积极效果，但随着随访周期延长，其效果变得不稳定，有些病例会有不同程度的复发。文献报道Er∶YAG激光有更可靠的应用记录，CO2激光和二极管激光的效果尚须进一步评估［11］。未来需要观察评价至少1年以上的治疗效果。当然，除了治疗之外，患者的口腔维护和菌斑控制也非常重要，要保证长期稳定的治疗效果，菌斑控制的原则需要严格执行。

来源：原创 中国实用口腔科杂志